Neckpain1[1]

Løsningen på dine nakkesmerter

Nakkeproblemer er et utbredt problem, og noen forskere mener at opp mot 86% av den generelle befolkningen på ett eller annet tidspunkt i livet vil oppleve dette. Risikoen er statistisk større i rike, enn fattigere land (Hoy et al 2010). Kvinner har i følge statistikken mer nakkesmerter enn menn (Fejer et al 2006).

Hvorfor får vi nakkesmerter, og hva kan vi gjøre med det? Forskerne blir ikke enige, men jeg vil vise til forskningen som jeg mener at er korrekt, og begrunne dette.

NB: Dette er en gammel artikkel. Les min nye nakkeartikkel her: Treningogrehab.no/multifactorial-causes-solutions-chronic-neck-pain/

 Fig. 1

neckpain

Forklaringsmodell

Strukturelle forandringer

La oss først se på ryggradens naturlige stilling, i sin helhet. Cervikalen (nakken) er mildt svai, thorakalen (brystryggen), er mildt krum, og lumbalen (korsryggen) er mildt svai, slik som nakken. Øvre del av nakken er flatere enn resten av nakken, og egner seg bedre til bevegelse enn nedre nakkeregion. Dette er viktig å merke seg, slik at leseren lettere kan legge merke til noe av problematikkens kjerne.

Fig. 2
Cervical-Lordosis-Diagram[1]

 

Nakken og hodet er omringet av mange muskler, som har hver sin unike rolle vedrørende stabilisering og mobilisering. Vi er alle fullstendig utstyrt for å bevare en sunn og sterk nakke! Så hva er det som fører til at så mange har degenerative forandringer i nakkeregionen og vedvarende problemer med muskelspenninger både side, frem- og bakside?

Hodets naturlige stilling når du står eller sitter, er cirka rett over brystkassen. Øynene og haken er horisontal, og hodet er ikke tiltet til en side. Men, en stabil og funksjonell nakke er ikke noe man ser hos alle. Etter min oppfatning, er dette i all hovedsak på grunn av muskulære og motoriske problemer. I det vestlige samfunn spesielt, har mange en tendens til å ‘henge og knipe’. Hva innebærer dette? Vi henger eksempelvis frem med hode, brystrygg og skulderblader. Dette vil føre nakken frem i protraksjon og at man kniper hodet, eller øvre nakke, opp for å bevare horisontalt syn. Denne feilplasseringen av de cervikale ryggvirvlene vil i prinsippet forårsake konstant feilbelastning, som på sikt kan føre til vedvarende muskelspenninger, nervesmerter, artrose, skiveutglidninger, og lignende kjedeligheter.

Fig. 3

neck-face-tilted-view[1]

 

Husker du den uthevede skriften ved bildet som viser ryggens naturlige stillinger?

Et viktig spørsmål: Hvorfor er egentlig nakke og korsryggproblemer så vanlig, i motsetning til for eksempel brystryggproblemer? Det er nok ikke tilfeldig at begge disse har en nøytralt svai (lordotisk) stilling, kontra brystryggens krumme (kyfose) nøytralitet. Professor Keith Moores forskning, viser at majoriteten av skiveprolapser skjer i korsryggen, og at nakken ligger på andreplass. Som en kontrast, er bare rundt ~4.0% (noen studier sier 0,25-1%) av prolapsene i brystryggen (Moore et al 2007). Det er også interessant å merke seg, at brystryggen bærer mye mer vekt enn nakken: Det er derfor nødvendigvis ikke selve belastningen som betyr noe, men hvordan det belastes.

La oss nå se på noen typiske holdninger i dagens samfunn, deretter drøfte funnene.

Fig. 4: Krumming i nakke, bryst- og korsrygg.

 

Body_Alignment_Figure13[1]

Fig. 5: Krumming i nakke og brystrygg

posture[1]

 

Fig. 6:  (Swayback posture) Krumming i nakke, brystrygg og lumbosakral del av korsrygg (ikke la deg lure av den tilsynelatende svaien. LES MER)

problemas-de-postura-1[1]

 

Hva har alle disse bildene til felles? Nakke, bryst og den nedre del av korsryggen er alle i kyfose. Mange av oss står, går, sitter, og trener i kyfose, og det vil ofte føre til feil- og overbelastning av forskjellige strukturer.

Vi vet at nesten alle korsryggprolapser skjer mellom L4/L5 & L5/S1, altså helt nederst i korsryggen, med skiveprolaps mot baksiden. Lignende, forekommer de fleste nakkeprolapser mellom C5/C6 & C6/C7, nederst i nakken, med skiveprolaps mot baksiden (Moore et al 2007). Etter at smartphone har blitt populært, er det visst en økende forekomst av prolapser helt nederst mellom C7/T1 også.

…Er det et mønster å se her?

Fig. 7

Text-Neck[1]

 

Det mener Dr. Eijiro. I 2011 utførte han og kolleger en studie som skulle undersøke sammenhengen mellom korsrygg og nakkeprolapser, hvor han konkluderer at det er en systemisk sammenheng (Eijiro et al 2011). Det finnes forskning som indikerer at personer med korsryggproblemer ofte har forward head/swayback posture (McGregor et al 2009 / Mulhearn et al 1999) – Noe jeg i min egen erfaring også svært ofte ser. I tillegg til dette, viste Dr. Ibrahim Moustafa nylig, at holdningskorrigering av nakken (forward head posture – heretter kalt FHP), sammen med annen generell fysioterapi, hadde en meget positiv effekt i behandling av korsryggsmerter, kontra den gruppen som ikke behandlet nakkeposisjon (Moustafa et al 2015).

Mange studier viser at forekomsten av nakkeskader som prolapser, øker drastisk med årene. Nakken har en relativt liten belastning i forhold til korsryggen, noe som kan forklare hvorfor det tar lenger tid å utvikle problemer i dette området, enn i korsryggen. Dr. tampier viste at det forekommer en gradvis delaminering (nedbrytning) av korsryggskivenes bindevev under fleksjon (bøying) (Tampier et al 2007), og Professor Stuart McGill har utallige ganger vist at fleksjon og kompresjon av korsryggen, fører til prolapser (husk at korsryggen og nakken er strukturelt like). Når vi da har mindre belastning, men den samme gjentatte bøyingen av samme typen struktur (lordose – nakke), kan vi resonnere oss frem til hvorfor det forekommer mange flere prolapser i nakken ved økt alder, og hvordan dette holdningsmessig og statistisk henger sammen med korsryggproblemer.

Fig. 8: Legg merke til kollapsen i brystet og nakken, samt ekstensjonen i hodet (for å holde øynene horisontale)

ForwardHdEv[1]

 

Mange av personene med nakkeproblemer har en signifikant krumming i brystryggen- mer enn normalt. Men hvorfor er da bare ~4% av prolapsene i dette området?

Anekdotisk, tolker jeg dette til at områdene som er nøytralt kyfose (brystrygg), tåler mye mer krumming enn områdene som er naturlig svaiet (korsrygg, nakke). Av egen erfaring, har jeg sett at overekstensjon i brystryggen kan føre til smerter i brystryggen (spes. thoracolumbal columna). Kan dette tyde på at nøytralt krumme ryggstrukturer tåler mindre svai, og nøytralt svaie ryggstrukturer tåler mindre krum? Sistnevnte mener jeg definitivt at er korrekt, men førstnevnte er kun spekulasjon fra min side.

Legg allikevel merke til C2/C3 (rød ring) hos pasienten nedenfor (venstre). Det er tydelig at det er store degenerative forandringer i nesten hele denne personens nakke, og det har blitt utført en fusjon mellom C3&C7 (høyre) for å støtte opp. Skiven mellom C7/T1 være mer utsatt for slitasje, ettersom kyfosen i dette området ikke er behandlet (Katsuura et al 2007) samt at dette leddet nå vil måtte bidra med ekstra bevegelighet for å kompensere for tapt bevegelse etter inngrepet. Men, legg også merke til det store ‘gapet’ øverst i nakken: Dette er etter min antakelse området hvor vedkommende har hatt for høy nakkeekstensjon over lengre tid, og det har synlig ført til misdannelse.

Altså har øvre nakke blitt brukt til ekstensjon, og nedre nakke til fleksjon, noe som er motsatt av det vi ønsker. Men hvorfor har dette skjedd? Det er flere grunner, men en av dem stammer fra brystryggposisjonen. Kraftig kyfose/bøy i brystet (brystkollaps, som jeg kaller det), vil tvinge nedre nakke inn i en kyfose, og øvre nakke vil måtte kompensere med ekstensjon, for å bevare horisontalt syn. Ettersom hodet vil flyttes lenger og lenger fremover, mister nakken sin naturlige kurve; og da blir det problemer.

Fig. 9

art-nf462176.fig41

 

På grunn av stress, mye stitting, dårlig pusteteknikk og lite aktivitet, kan man ende opp med holdningene som vist i figur 4, 6 & 7. Bestemor sa alltid til meg når jeg var barn og gjorde grimaser, at jeg måtte holde opp ellers ‘ble jeg sånn’. Litt på samme måte fungerer dette: Om man sitter på skolen fra alderen 6 til 18 år, med kraftig slump i bryst, korsrygg og nakke, kan dette til slutt føles som den naturlige stillingen, og det ‘blir sånn’, med andre ord vil det føles naturlig.

Når hodet, brystryggen og hofta ikke beveger seg godt nok, må andre strukturer måtte kompensere for å yte bevegelse. Professor McGill viste blant annet, at personer med korsryggsmerter vanligvis har nedsatt mobilitet i hoften og økt mobilitet i korsryggen (McGill et al 2007). På lignende måte skal brystryggen og hodet yte bevegelse, mens nakken skal forbli stabil. Når disse er stive eller rett og slett ikke blir brukt riktig (motorisk dysfunksjon), vil nakken bli tvunget til å overkompensere. Dette kan på sikt føre til problemer, om det ikke blir gjort noe med.

Hvordan vet vi at disse stabile områdene ikke kan kompensere godt for bevegelse?

Husk at nesten alle ryggprolapser skjer mot baksiden av L4/L5 – L5/S1 (nedre korsrygg), og C5/C6 – C6/C7 (nedre nakke). Dette er ikke tilfeldig. Nedre lumbal og cervikal er ikke ment for bevegelse i den grad, og derfor evner den ikke å jevnt belaste og bøye seg. Resultatet blir vanligvis en ‘hengslende’ bevegelse, i bunnen av korsryggen og nakken. Denne hengslingen fører til at det blir mindre bevegelse ved omkringliggende ryggskivene, og mer i området som i hovedsak kompenserer (rød ring, fig 9/10). Dette fører på sikt til degenerative forandringer,  skiveutglidninger, og i verste fall spondylolistese dersom ryggskivens facettledd knekker. En japansk forsker, Dr. Kawakami, fant ut at økt kyfose (bøy) etter nakkefusjon var i klar sammenheng med nakkesmerter, kontra de med relativt normal nakkestilling (Kawakami et al 1999). En annen forsker, Dr. Katsuura, fant i lignende tone ut at en deformert (kyfosisk) nakke førte til degenerative forandringer (Katsuura et al 2009)

Fig 10:

26

 

Den anerkjente fysioterapeuten Gray Cook, bekrefter at nedre nakkeregion skal være stabil på lik linje med korsryggen. Han mener at enkelte segmenter av kroppen er mer egnet som en stabil base, og andre som et område med større behov og evne for mobilitet.

I bildet nedenfor, ser vi blant annet følgende:

Hode: Større krav til mobilitet
Nakke: Større krav til stabilitet
Brystrygg: Større krav til mobilitet
Korsrygg: Større krav til stabilitet
Hofte: Større krav til mobilitet.

Fig. 11

joint-by-joint-slide1

 

Etter lengre tid mer fleksjonsproblematikk (FHP, PPT), vil det ofte danne seg en hevelse i form av en kul. Dette vanligvis i den nedre delen av nakken og i korsryggen, avhengig av hvor problemet ligger. Noe forskning viser at personer med korsryggsmerter har opp mot 25% tykkere bindevevsdannelse rundt smerteomrdået (Langevin et al 2009) – I egen praksis ser jeg også at kunder som har gått i fleksjon over lengre tid, ofte fremviser ‘kuler’ eller hevelser ved smerteområdet. En kan spekulere i om kroppen danner bindevevet for å dekke og dermed beskytte det sårbare stedet, ettersom feilmotorikken som fører til skaden ikke avtar. Interessant nok, fant en forsker ut at smertegraden hadde en tydelig korrelasjon med tykkelsen av bindevevsdannelsen (Stecco et al 2011). Disse hevelsene forsvinner i min erfaring etter noen måneder, når optimal holdning og bevegelse er lært, og tatt i bruk.

UPPER-CROSS-SYNDROME-before-after

 

Muskulær og  motorisk dysfunksjon

Nå har vi sett på mange strukturelle årsaker til smerte, men som nevnt tidligere er ikke all nakkesmerte på grunn av en konkret skade, slik som en skiveprolaps. I tillegg til prolapser og lignende faktiske strukturskader, er muskulær dysfunksjon en potensiell årsak til nakkesmerter (Duyur et al 2009).  Et annet viktig aspekt er at muskulaturen, ved god funksjon, opprettholder god holdning og bevegelse i nakken. Dette vil føre til at unødvendige skader og slitasje oppstår.

En liten oppramsing, for teamets skyld…

Professor Shirley Sahrmann gjennomførte en studie i 2007, der de fant ut at passiv mobilisering av skulderbladene førte til reduksjon av nakkesmerter hos 63% av pasientene (Sahrmann et al 2007). Dr. Falla fant ut at opptrening av de dype nakke (hode) bøyerne gav gode resultater hos pasienter med mekaniske nakkesmerter (Falla et al 2012). Dr O’Leary fant ut at det var en signifikant sammenheng mellom aktivitet av sternocleidomastoid («FHP-muskelen») og scalenus anterior, med intensiteten av de mekaniske nakkesmertene. (O’leary et al 2011). Dr. Wegner utførte en studie som viste at midtre trapezius var mer aktiv enn nedre (les: elevert scapula) hos pasienter med mekaniske nakkesmerter, enn de uten. Korrigering gav positive resultater (Wegner et al 2010).Dr Helgadottir fant ut at det var vesentlig mindre aktivitet i nedre trapezius og serratus anterior hos pasienter med nakkesmerter (Helgadottir et al 2011). Dr. Randløv viste at intensiv trening av nakken over en periode, førte til store forbedringer mht smerte ved en kontroll etter 12 måneder (Randløv et al 1998). Dr. Ylinen utførte også en studie som viste at opptrening minsket nakkesmerte hos pasienter med kroniske lidelser. Ved en isometrisk styrketest, var det de med størst styrkeforbedring som hadde best smertelindring (Ylinen et al 2006)

Det er i mine øyne helt tydelig at det muskulære systemet spiller en stor rolle hva nakkesmerter angår, og mye av forskningen støtter dette synet.

De mest kjente trøblete musklene, er sternocleidomastoideus (SCM), suboccipitalene, scalenus, øvre trapezius, pectoralis minor og levator scapulae. Ved dårlig holdning, pusteteknikk og stabilisering av skulderbladene, kan man ofte finne de ovennevnte musklene dysfunksjonelle. Det vil si at de enten er svake og stramme eller sterke og stramme.

Fig. 12

39b.-SCM-Bad-Posture1

Eksempelvis er SCM en muskel av interesse, da den både bøyer nakken og hever hodet (pga sine spesielle festepunkter). Det er jo akkurat dette man ser ved FHP (ref. fig 8), og denne muskelen kan bli stram og vond. Som en kontrast, er vanligvis de svakere muskelgruppene ved FHP de som skyver nakken bakover, og bøyer hodet fremover. Dette vil også overbelaste suboccipitalene, som igjen kan føre til atlasforskyvning, krystallsyke og lignende (mer om dette i okklusjonsartikkelen nedenfor).

Når hodet faller fremover, vil ovennevnte muskler ofte bli svake. Dette primært da de er involvert i rotasjon, og cervicalrotasjon vil ikke effektivt skje i en habituell bøyd nakke. Over tid svekker dette musklene, og fører til at de blir stramme og svake. Svake muskler responderer ekstremt negativt på strekking; ofte blir de verre! Det er derfor viktig å foreta opptrening av disse i tillegg til holdningskorrigeringen. Fordi nervebunten ut i armen passerer igjennom scalenus anterior og medius, kan stramhet av disse føre til kroniske nervesmerter i nakke/hals-regionen.

Så, hva er det som svikter, slik at hodet faller fremover slik at nakken og musklene feilbelastes? Jeg tror at det først og fremst handler om manglende bevisstgjøring i hverdagen rundt hva som er god holdning og bevegelse.

Nå som vi vet hva som skjer, og hvorfor, så la oss se på hva som bør gjøres.

Korrigering

Når nakken dras fremover, indikerer dette enten at noe ikke holder den på plass, eller at den blir dyttet frem. Som regel begge deler.

Artiklene nedenfor kommer også inn på dette, men la meg forklare på generell basis. Mye stillesitting, for eksempel på datamaskin, forandrer kroppens motoriske funksjon. Dr. Straker og kolleger utførte en studie for å undersøke dette, og fant ut at testpersonene hadde økt nakkefleksjon. (Straker et al 2007).

Hip-posture[1]

Når hodet beveger seg fremover så vil også brystryggen bøye seg, ettersom disse følger hverandre. Når brystryggen bøyes, vil ikke lenger skulderbladene ligge i sin naturlige posisjon, og kan over tid tilpasse seg en endret stabiliseringsform hvor de ligger anteriort og henger ned på brystryggen. Dette vil føre til ytterligere press på nakken, og skyve den lenger fremover. Når hodet og brystryggen slumper frem, vil mange knekke bakover i midtryggen (thorakolumbal columna) for å motvirke det protrakterte hodet. For ikke å falle bakover, strammes magen, og denne drar bekkenet med seg. Når bekkenet dras fremover bøyes korsryggen (dette er grunnen til at det ble funnet høy korrelasjon mellom rygg og nakkesmerter), og i tillegg til å feilbelaste ryggen så vil det utrotere lårbeinet, overekstendere kneet og supinere føttene. Dette kan føre til kne og ankelproblematikk.

Dette høres kanskje ekstremt ut, men mønstret ser jeg hos mange av nakke og ryggkunder som er innom klinikken vår, spesielt ‘Swayback’-gruppen, da denne har de største tyngdepunktskompensasjonene.

Her kommer noen typiske problemene som assosieres med FHP:

  1. Ujevn kjeveokklusjon – Kjeven er en funksjonell jekk, som stabiliserer hodet og hindrer overdreven fremoverføring.
  2. Anterior hofteposisjon – Fremoverdratt hofteposisjon vil forandre kroppens tyngdepunkt, og veldig ofte ser man hodet flyttes fremover for å kompensere.
  3. Dysfunksjonell pusteteknikk – ‘Brystpusting’ kan føre til at hodet og brystryggen slumper fremover, grunnet overbruk av uegnet muskulatur, slik som sternocleidomastoid.
  4. Ustabilitet i skulderbladene – Feilaktig stabilisering kan føre til at skulderbladene henger ned på brystryggen, og dermed skyver nakken fremover, m.m.
  5. Generell holdningsforbedring – Denne artikkelen kommer inn på mange av de samme tingene, men noe enklere å lese.
  6. Thoracic outlet syndrom – Artikkelen adresserer identifikasjon og korrektiver for cervicale nervesmerter som ikke er skiverelaterte.
  7. TMD – Kjeveleddsdysfunksjon – Løsningen på kjeveproblematikk

Det må derfor tas affære for å bearbeide disse holdningsforandringene, som har skjedd over tid. Ved å tilpasse seg følgende punkter, så kan mye være gjort:

  1. Hold munnen lukket og pust via nesen. Pust dypt, og diafragmatisk.
  2. Tenk at du er lang i ryggraden. unngå å henge med nakken, brystryggen, skulderbladene, ryggen, og hoften.
  3. Unngå å henge/knipe knærne, men la det være cirka 1 centimeter margin fra full ekstensjon.
  4. Nok en gang; bruk muskulatur til å stabilisere kroppen din, ikke heng!
  5. Tren musklene som involveres i rotasjon og heving av skuldrene, slik som scalenus, SCM og trapezius.
  6. Ved svimmelhet er suboccipitalene ofte svake.

Hvordan du forsøker å stabilisere kroppen din, det vil si HOLDNING, er aller viktigst. Men, det er også korreksjonsøvelser du kan gjøre for å bedre resultatene dine og gjøre prosessen hurtigere.

De fleste korreksjonsøvelsene ligger i artiklene ovenfor, så jeg vil kun legge det viktigste her.

Copyright © 2015-2018 Kjetil Larsen, some rights reserved.

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert. Obligatoriske felt er merket med *