skip to Main Content
Den Virkelige årsaken Til TMD (kjeveleddsdysfunksjon)

Den virkelige årsaken til TMD (kjeveleddsdysfunksjon)

TMD (temporomandibulær dysfunksjon), kan medføre store smerter i hoderegionen, primært kjeveleddet (TMJ). Symptomene kan være mange; hodepine, migrene, kjevesmerter, stram kjevemuskulatur, klikking, tinnitus, trigeminal-nerve irritasjon (nervesmerter i fjeset), m.m (D’Urso et al., 2016; Attanasio et al., 2015; Romero-Reyes & Uyanik, 2014; Franco et al., 2010)

Opptil hele 33% av befolkningen har TMD-symptomer, men mellom 3-7% av befolkningen har i gjennomsnitt så store smerter at det krever behandling. Som vi skal se nærmere på, er det ekstremt vag informasjon rundt årsakene til TMD, og behandlere har i usedvanlig stor grad manglende konsensus rundt årsak og tiltak.

Approximately 33% of the population has at least one TMD symptom and 3.6% to 7% of the population has TMD with sufficient severity to cause them to seek treatment. – Edward & North, 2009

Patients with chronic TMD frequently report symptoms of depression, poor sleep quality, and low energy. Furthermore, chronic TMD has been found to interfere with normal social activity and interpersonal relationships and to negatively affect the ability to maintain employment. – Morris et al., 1997

Evidence for the effect of electrophysical modalities and surgery is insufficient, and occlusal adjustment seems to have no effect. One limitation of most of the reviewed systematic reviews was that the considerable variation in methodology between the primary studies made definitive conclusions impossible. – List & Axelsson, 2010

Vi har tidligere skrevet en omfattende artikkel om munnpusting, kjeveokklusjon, og dets innvirkning på globale prosesser i kroppen. Du finner den HER. Det er også en nyere og noe mer ekspansiv versjon av denne artikkelen på engelsk, HER.

Årsaken

Fig. 1

9057

Før vi går videre, bør leseren se på denne informative videoen. Den tar for seg noen av hovedårsakene til at TMD oppstår.

To viktige ting som ikke drøftes i videoen, er at maxilla (overkjeven) også underutvikles horisontalt når tungen ikke ligger i riktig stilling, holdningsmessig. Når maxilla underutvikles horisontalt, som betyr at det ikke gror langt nok frem, er det dette som i størst grad fører til at bittet endres og etableres for langt bak, i en stilling som klemmer kjevehodet i leddskålen og fører til slitasje.

From a postural perspective, a whole different approach seems logical and almost too simple. When they bite together, the joint [when dysfunctional] is not centric, so is not balanced; it’s over-closed, with the head of the jaw joint set in the top back of the joint often squeezing the disk out of the way, possibly causing great damage. – Dr. Mike Mew

Fig. 2

condyletmdcure1

Når enten bittet eller kjevens hvilestilling etableres for langt bak, vil dette også føre til endringer av hvordan muskulaturen rundt kjeven fungerer. Akkurat som at å sitte på en kontorstol hele dagen, i mange tilfeller fører til inaktivering av setemuskulaturen, vil i desto større grad konstant posterior posisjon av mandibula føre til inaktiving av pterygoideus-muskulaturen.

Hvorfor er dette så viktig? Fordi pterygoideus-musklene trekker underkjeven FREM. Og det er graden av manglende fremoverføring som avgjør alvorlighetsgraden av TMD. Denne artikkelen, og vår fremgangsmåte med hensyn til TMD baseres på dette essensielle prinsippet.

Fig. 3

Når pterygoideus-musklene ikke lenger aktiverer som normalt, vil dette gå ut over både hvilestilling (dersom okklusjon ikke opprettholdes holdningsmessig) og den naturlige bevegelsen av kjeven.

Det er kritisk å forstå at kjeven ikke er et hengsleledd, men et ellipseledd, og kjevehodet kan derfor gli frem, tilbake, til siden, rotere, etc. Kjevehodet skal ikke artikulere/hengsle innerst i leddskålen, slik som skulder og hofteleddene. Tvert imot, vil naturlig, nøytral mandibulærstilling innbefatte sentrering av kjevehodet i kjeveleddskålen!

Når munnen åpnes, skal fremoverføring (protraksjon) av underkjeve forekomme. Lateral pterygoideus styrer kontrollert fremoverføring ved åpning av munnen, og medial pterygoideus styrer eksentrisk lukking samt hvilestilling. Av denne grunn, vil det ikke alltid være nok å simpelthen lukke munnen, optimalisere tungeholdning og puste gjennom nesen slik som noen kanskje hevder, selv om det ofte vil føre til noe bedring. Pterygoideus’ funksjon må derfor adresseres ved å foreta øvelser for disse, samt optimalisere hvilestilling og hvordan kjeven åpnes og lukkes.

Hos klienter med TMD, har vi ikke èn eneste gang sett normal åpning av kjeven; den vil tvert imot bakoverføres under åpning. Dette vil ytterligere føre til kompresjon av TM-leddet. Jeg, skribenten, har heller ikke sett eller hørt noen andre behandlere snakke om hvordan kjeven bør, og ikke bør beveges under åpning og lukking (når det er sagt, betyr ikke det at ingen gjør det).

Dette er allikevel ikke så overraskende at få behandlere snakker om holdning i dag, når – som nevnt ved flere anledninger – moderne smerteforskning har «motbevist» holdnings- og biomekaniske fremgangsmåter, og stigmatisert disse i så stor grad at svært få moderne terapeuter tar i bruk denne måten å resonnere og undersøke på.

Fig. 4 – Professor og TMJ-kirurg, John Mew

Studiene nedenfor viser for det første at det ikke foreligger noen god protokoll, verken med hensyn til behandling eller diagnose av TMD. Det er da ikke sjokkerende at de ikke finner signifikant forskjell på resultatene mellom psykologisk og fysikalsk behandling.

This review aims at presenting a current view on the most frequent factors involved in the mechanisms causing temporomandibular disorders (TMD). The etiology of TMD is multidimensional: biomechanical, neuromuscular, bio-psychosocial and biological factors may contribute to the disorder. Occlusal overloading and parafunctions (bruxism) are frequently involved as biomechanical factors; increased levels of estrogen hormones are considered biological factors affecting the temporomandibular-joint. Among bio-psychosocial factors, stress, anxiety or depression, were frequently encountered. The etiopathogenesis (årsak) of this condition is poorly understood, therefore TMDs are difficult to diagnose and manage. – Chisnoiu et al., 2015

No evidence was found to distinguish the clinical effectiveness between «usual treatment» and psychosocial interventions for myofascial TMD pain. – Roldán-Barraza et al., 2014

Det finnes riktignok flere studier som viser signifikant bedring ved bruk av enkelte metoder, men det er ingen reell konsesus. Legg merke til at det nevnes symptombedring, da det ikke foreligger noen kjent årsak, som vist i studiene ovenfor. Biomekaniske fremgangsmåter blir i det minste fremtrukket som positive!

This systematic review concluded that “active and passive oral exercises and exercises to improve posture are effective interventions to reduce symptoms associated with TMD. – McNeely et al., 2006

This systematic review analyzed studies examining the effectiveness of various physical therapy interventions for temporomandibular disorder. Active exercises and manual mobilizations may be effective. programs involving relaxation techniques and biofeedback, electromyography training, and proprioceptive re-education (bevegelseskorrigering) may be more effective than placebo treatment or occlusal splints. A combinations of active exercises, manual therapy, postural correction, and relaxation techniques may be effective. – Medlicott et al., 2006

TMD og kroppsholdning

Det er funnet relativt tydlige korrelasjoner mellom holdning, bittet og kjevens (& fjesets) utvikling.

A clear pattern of associations between crowding and craniocervical posture was found. – Solow et al., 1998

According to the literature reviewed, we believe that there are real correlations between posture and the SS (stomatognathic system). In this way, an increase in postural swaying may indicate a general malaise caused by problems in the SS. – Cuccia et al., 2009

The individual’s postural position can suffer biomechanical alterations due to stomatognathic alterations, causing clinically visible changes in dysfunctional individuals and affecting the performance of the involved structures. – Strini et al., 2009

Significant correlations could be obtained with respect to the facial axis and the lordotic angle, the facial axis and the pelvic inclination, the inner gonial angle and the lordotic angle, the inner gonial angle and the pelvic inclination, the mandibular plane angle and the lordotic angle, the mandibular plane angle and the pelvic inclination, as well as the facial depth and the pelvic inclination. – Lippold et al., 2006

Five animals received no alteration on their bite. Bite was increased on 10 animals and molar teeth were extracted on 10 other animals. Frontal and lateral radiographs were taken on days 0, 7, 14 and 21. Distances from landmarks to a true vertical line were measured on both radiographs. Results: Repeated measures analysis showed statistically significant differences between the amount of the curvature at the cervical and thoracic spines on frontal and lateral radiographs over time Ramirez-Yanez et al 2014

The data that is available points to the existence of a correlation between posture and occlusion and also asserts the prevalence of associations between cranio-facial anomalies and idiopathic scoliosis in adolescents. – Amat et al., 2009

The data confirmed a beneficial effect of balancing the occlusion with an acrylic wafer on the following paired postural muscles: sternocleidomostoid, erector spinae, and soleus. – bergamini et al., 2008

Based on these findings, it was concluded that changing mandibular position affected body posture. Conversely, changing body posture affected mandibular position. – Sakaguchi et al., 2007

Er det da holdningen som forårsaker TMD, eller omvendt? Det kan gå begge veier. Som sett ovenfor, har bittet og ansiktets utvikling en effekt på resten av kroppen. Når hodet dras fremover vil underkjeven trekkes bakover via os hyoideum, som er et svevende ben i halsen. Dette kan selvsagt motvirkes direkte ved å aktivt protraktere kjeven, som vi skal snakke nærmere om, samt optimalisering av hode-/nakkestilling. Men, i prinsippet kan dette helt klart medvirke til økt retraksjon av mandibulae og dermed øke kompresjonskreftene i TM-leddet. Det er derfor ofte gagnlig å adressere holdningsformer som swayback posture og forward head posture (FHP kommer gjerne sekundært, etter swayback). Mer om dette HER, pluss videoveiledning for korrigering av FHP nedenfor.

 

Forskningen viser også sammenhenger mellom bekken- og korsryggvinkler og fjesets utvikling samt tannokklusjon. Men, det går heldigvis desidert an å korrigere holdning uten å korrigere kjeven; det krever bare mer oppmerksomhet og dedikasjon med hensyn til opprettholdelse av gode biomekaniske vaner. Det er viktig å forstå at selv om kroppens holdning i utgangspunktet tilpasses kjeven automatisk, så kan dette overstyres ved at vi bevisst opprettholder god holdning, lukker munnen, puster med nesen, har tungen i ganen, etc. Man er ikke dømt til dårlig holdning selv om en har feilokklusjon eller underutvikling av maxilla-benet.

Identifikasjon

Det er heldigvis ikke vanskelig å identifisere årsaken til TMD om man vet hva man skal se etter. Klikking og høy muskeltonus i masseter, er veldig vanlige symptomer. I tillegg til dette, kan som nevnt tinnitus, facial-nerve kompresjon, hodepine og lignende være medhørende symptomer, men  disse er ikke like vanlige som de førstnevnte.

Selv om symptomoversikt er viktig, vil TMD-behandlingen ofte være den samme. Mandibulas hvilestilling og bevegelse må optimaliseres, slik at kjevehodet ikke lenger vanemessig maksimalt retrakterer (bakoverføres), og dermed sliter ut leddet.

Først; undersøk bittets grunnstilling. Dette gjøres ved å knipe tennene på jekslene (grunnstilling/okklusjon), for deretter å se hvor mange millimeter retraksjon er tilgjengelig. Hos kronikere vil det være særdeles smal margin mellom okklusjonen og maksimal retraksjon; ofte ingen retraksjon tilgjengelig i det hele tatt. Dette indikerer to ting: 1, at intakt okklusjon samtidig medfører TM-kompresjon. 2, at maxilla er underutviklet og at bittet derfor er etablert for posteriort.

Fig. 5

Phoenix Orthodontist

Det neste steget vil være å analysere kjevens bevegelsesmønster. Mandibula, altså underkjeven, skal som sagt fremoverføres ved normal åpning. Dette innebærer at kjevehodet (condylus mandibula) glir ned og frem; ikke simpelthen hengsler opp og ned, uten naturlig sagittal translasjon (bevegelse frem/tilbake).

I figur 6 ser vi to eksempler på feil åpning av munnen. Utbulingen på siden av kinnet, indikerer feilposisjonering (subluksering) av condylus mandibula. Dette skjer over tid ved feil kjevemekanikk, og innebærer at ligamentene som hindrer overdreven bevegelse av kondylen i TM-leddet strekkes. Dette er et ganske vanlig tegn dersom personen har hatt langvarig feilbevegelse i kjeveleddet. For det andre, og enda viktigere, ser man at kjeven åpnes, ikke bare ved en hengslende nedover-bevegelse, men ved en bak og ned-bevegelse, altså reversert funksjon på grunn av pterygoideus-inhibisjon. Dette kan føre til stor slitasje i TM-leddet.

Begge bildene (fig. 6) er tatt fra TMD-studier, hvor forskerne blant annet anbefaler at pasientene trener på å øke gapet ved hjelp av kunstige metoder, slik som ved å tvinge kjeven nedover. Etter vår oppfatning vil dette gjøre pasientene verre, fordi kjevemekanikken er dysfunksjonell, slik som sett i bildet nedenfor. Grad av kjeveåpning vil vanligvis forbedres automatisk over tid, når kjevebevegelse samt hvilestilling optimaliseres slik at TM-leddet får gro.

Fig. 6 – Rød pil=feilplassert kondyle, sort pil=retraksjon mandibula

jmmt0017-0247-f01

Optimal leddkinematikk ser slik ut som i figur 7. Kjeven åpnes ved å føre mandibula frem og ned, som tar i bruk pterygoideus-musklene på normalt vis. Legg også merke til at det ikke er noen tegn til utbuling på siden av kinnet, til tross for at gapet er større enn hos de ovennevnte.

Fig. 7

emmawatsonmouthopen

Sekundære problemstillinger

Når kjeven ligger for langt bak, fører dette som nevnt ofte til flere problemstillinger. Her kommer en generell oversikt.

Hodepine

Konstant kniping av kjeven fører for mange til hodepine, spesielt dersom muskelen temporalis, som ligger ved tinningen, er blitt overaktiv. Dysfunksjonen er et resultat av feil kjeveposisjon og bevegelse, som adresseres i neste hovedavsnitt. Også slitasje av TM-leddet kan medføre hodepine.

The results indicate in the studied sample of cervicogenic headache patients, 44.1% had TMD. The group that received additional temporomandibular manual therapy techniques showed significantly decreased headache intensities and increased neck function after the treatment period. Based on these observations, we strongly believe that treatment of the temporomandibular region has beneficial effects for patients with cervicogenic headaches, even in the long-term. – Von Piekartz et al., 2011

Overaktivering av muskelen temporalis, kan også medføre facial-nervesmerter, ettersom dette er en av hovedårsakene til at mendibula trekkes bakover når munnen åpnes. I så tilfelle kan det i mange tilfeller være gagnlig å massere temporalis ettefulgt peterygoideus-opptrening.

Nervus trigeminus (CN 5)

trigeminal-nerven (også kalt kranial-nerve 5) sprer seg ut i tre hovedgrener, kalt ophthalamic (V1), maxillary (V2) og mandibular (V3) branches.

Ved kompresjon, kan nerven medføre forferdelige, lynende smerter ut i fjeset, og sprengende hodepine i tempel-/tinning-området. Nerven utspringer fra cranium (foramen ovale), hvor den auriculotemporale grenen passerer ut bak underkjeven. I noen tilfeller kan den mandibulære ramus (baksiden av underkjeven) klemme og irritere denne, slik at tannpine-lignende smerter, lyning, stråling og prikking i ansiktet ved dens grener etc, forekommer. Dette er grunnen til at n. facialis-relaterte smerter ofte kan mistolkes som TMD; alt har en sammenheng.

Trigeminal-nerven styrer også mange autonomiske prosesser, slik som tårekanaler, lyddemping i øret via tensor tympani og tensor veli palatini som ofte er involvert ved tinnitus. Disse strukturene kan på lignende måte med de sensoriske grenene i ansiktet bli kompromittert ved kompresjon i en annen del av nerven, altså den auriculotemporale grenen som nevnt ovenfor.

Fig. 8

Videre kan buccal-grenen (nervus buccalis) av nervus trigeminus bli ytterligere klemmes mellom det øvre og nedre hodet av pterygoideus lateralis. Det er kritisk å trene opp denne for å frigjøre nerven fra kompresjon. Dette vil også medføre fremoverføring av kjevehodet, en essensiell del av TMD-korrigering. Massasje av pterygoideus kan gi midlertidig bedring, men opptrening av denne er den virkelige løsningen. I utgangspunktet anbefaler vi å la være å massere pterygoideus, og andre muskler som ofte er svake for den saks skyld.

Bruxisme / Tanngnissing

Bruxisme, eller tanngnissing på nattetid, er ofte et resultat av redusert kjevestabilitet. Kjeven søker stabilitet, akkurat som andre ledd i kroppen. Dersom pterygoideus-muskulaturen, som stabiliserer kjeven i flere plan, er inaktive, kan kjeven søke stabilitet via okklusjon (bitt). Dersom tennene mangler vertikal høyde (noe de ofte gjør) for å oppnå uanstrengende okklusjon, det vil si okklusjon uten å trenge å knipe, kan gnissing forekomme. Fordi det er vanskelig å gjøre noe med tannhøyden, vil aktivering av pterygoideus ofte være den beste løsningen for å stabilisere og sentrere kjeveleddet.

    • Temporalis trekker kjeven bak og opp
    • Masseter trekker kjeven opp og noe frem
    • Lateral pterygoideus trekker kjeven frem og ned
    • Medial pterygoideus trekker kjeven frem og opp

Dersom gnissingen ikke opphører, kan det bli nødvendig å bruke en tannskinne om natten.

Tinnitus

Over-/underaktive pterygoideus kan føre til tinnitus. Spesielt lateral pterygoideus, som festes til condylus mandibula og har bindevevskoblinger inn i øret. Underaktive pterygoideus er meget vanlig hos personer med TMD. Overaktiv pterygoideus, ofte på motsatt side av kjevesmertene (ettersom kontralateral pterygoideus vil øke ipsilateral TM-kompresjon om motparten er inaktiv), vil oftest medføre pulserende tinnitus, mens underaktive laterale pterygoideus oftest vil medføre ordinær tinnitus.

Dersom mandibula skifter frem og til høyre ved åpning, kan dette indikere at den venstre er overaktiv eller at den høyre er underaktiv. Dersom den skifter frem og til venstre, vil motsatt norm gjelde. Det er flere strukturer som flytter mandibula, så ingenting er skrevet i stein; det er sikrest å konfirmere ved hjelp av muskeltesting.

Korrigering

Som Mew-ene var inne på, er det så lett å korrigere TMD at folk flest vil ikke tro det. I de enkleste tilfellene, hvor kjeven ikke er utilbørlig affisert, er det ofte så enkelt som å foreta en permanent holdningsmessig kjeveforandring: Fremoverfør underkjeven 2-4mm fra maksimalt retraktert stilling, og la den bli der. Dette er det viktigste poenget i denne artikkelen, så les det to ganger eller til forstått. Unntaket for kjevestillingen er selvsagt når du tygger, da okklusjon ikke er intakt i denne stillingen, som behøves for adekvat knusing av maten.

Dersom maxilla er særdeles underutviklet, kan det være at fortennene i over og underkjeven må være på linje holdningsmessig, for å unngå at TM-leddet komprimeres. Mellom 2-4mm er vanligvis nok til å åpne opp TM-leddet, altså hindre kjevehodet i å gnisse inn i leddskålen, som er hovedårsaken til TMD. I tillegg bør (må) pasienten lære å lukke munnen med leppene, og optimalisere tungeholdning. Mer informasjon om dette i innlegget som ble linket innledningsvis, men det vil bli vist noen videoer litt lenger nede i dette innlegget.

I 8/10 av våre tilfeller har ovennevnte vært godt nok, og TM-dysfunksjonen har blitt kurert.

Fig. 9

movement-protraction-retraction

I noen tilfeller, ofte de verste, kreves det at kjevebevegelsen totalt omprogrammeres. Dette gjøres ved å lære kjeven å automatisk fremoverføre når den åpnes, slik som antydet i forrige hovedavsnitt. Ny kjevebevegelse kan føles ekstremt unormalt og vanskelig for mange, men fordi motivasjonen (smertenivået) er høyt, vil det være fullt gjennomførbart med litt trening.

Å lære korrekt åpning og lukking av kjeven er forsåvidt noe alle med feilbevegelse kan tjene på – TM-affisert eller ei -, da pterygoideus (og temporalis) er festet inn i cranialbenet os sphenoideum, et spesielt ben som i stor grad tenkes å være utgangspunktet for kroppens holdningsstrategi. Antakeligvis er kjevens påvirkning på sphenoideum årsaken til at mange studier finner okklusjon relatert til kroppsholdning, scoliose og lignende.

Kjevekniping under stress, munnpusting, etc, må også avvikles. Kjeveknipingen opphører vanligvis av seg selv, etter at optimal kjevestilling er inntatt. Det er nemlig ikke mulig å knipe på samme måte når mandibula er flyttet 2-4mm fremover, fordi okklusjonen befinner seg lenger bak. Munnpustingen kan være vanskelig å slutte med, spesielt om luftveiene er blitt kronisk tette. Dersom leseren er plaget med dette, anbefaler vi nok en gang å undersøke artikkelen som ble nevnt innledningsvis. Denne tar opp «Buteyko Breathing Method», som adresserer nettopp dette.

Opptrening av pterygoideus

Opptrening av lateral og medial pterygoideus vil være nødvendig dersom pasienten sliter med å opprettholde den nye kjevestillingen. Dette kan indikere svakhet i disse musklene.

  • Lateral pterygoideus kan trenes ved å åpne kjeven fremover og nedover mens man presser imot med hånda. Ha også kontroll på reversfasen.
  • Medial pterygoideus trenes opp ved føre kjeven opp og fram fra en åpen utgangsstilling. Bruk nok en gang hånda som motstandskraft, og husk å kontrollere den eksentriske fasen.

Konklusjon

TMD er oppstår når kjevehodet klemmes for langt inn i leddskålen. De underliggende årsakene til dette kan være kronisk munnpusting, dårlig tungeholdning, underutviklet os maxilla, og vanemessig kniping av kjeven.

Enkle grep kan heldigvis avhjelpe situasjonen, i de aller, aller fleste tilfellene.

  1. Lukk munnen med leppene og pust med nesen
  2. Optimaliser tungeholdning og svelgeteknikk
  3. Før underkjeven 2-4mm frem, fra maksimal retraksjon (viktigst)
  4. Lær korrekt kjevebevegelse (nest viktigst)
  5. Unngå vanemessig kjevekniping under stress, trening, og lignende.
Dette innlegget har6 kommentarer
  1. Hei!
    Gjeld dette også når discusen er forskjøvet heilt ut av stilling? Trene opp att pterygoideus?
    Gjeld jente 18 år. Akkurat fått tilpassa bittskinne pga veldig stiv og låst om morgenen.

    1. Hei Tove, hvis du mener skivedysplasi uten reduksjon (dvs. at skiven ikke glir opp på mandibulærhodet igjen), så ja, absolutt. Men merk deg at øvelsene er sekundære; det er holdningskorrigeringen som er viktigst. Videre må man også lære å åpne munnen riktig, samt å holde nakken stabil uten å knipe suprahyoideus. Jeg har skrevet en nyere artikkel om dette temaet her på engelsk. Det er litt mer info om nakke, etc. Treningogrehab.no/tmd

      Skal man være ekstra spesifikk, som et ‘akuttiltak’ (les: et midlertidig tiltak) så kan det være nyttig å trene det nedre hodet av pterygoideus lateralis men å dry needle det øvre hodet, da sistnevnte trekker skiven fremover.

      Dersom det er full ruptur av det retrodiskale vev, dvs. vevet som holdet skiven, så må hun operere. Dog tviler jeg på at det er tilfelle i en alder av 18 år, men at nakke og kjevemekanismen er kompromittert er mer eller mindre garantert.

    1. Hei Nina! Man vil alltid kunne dekomprimere leddet ved å trekke kjeven frem. Men hvis det er en full perforering av det retrodiskale vev så må dette festes kirurgisk. Hvis du har MR-bilder så kan jeg evaluere dem.

  2. Hei! Kan det å gjøre denne holdningsendringen:»Fremoverfør underkjeven 2-4mm fra maksimalt retraktert stilling, og la den bli der» føre til vondt andre steder/belastning på andre muskler?

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert. Obligatoriske felt er merket med *