skip to Main Content
Løsningen På Thoracic Outlet Syndrom (TOS)

Løsningen på thoracic outlet syndrom (TOS)

Thoracic outlet syndrom(e) (TOS) innebærer i hovedsak at nervebunten som innerverer armen (plexus brachialis) fanges, og medfører strålende/lynende smerter mellom nakke og noen ganger helt ut i fingrene. Det kan også medføre krystallsyke, hodepine, migrene, svimmelhet, sensasjon av tungt og ustabilt hode, og lignende diffus problematikk. Dessverre går mange personer rundt med disse smertene i åresvis uten å bli bedre, og vi håper at denne artikkelen kan sette et formildende lys på situasjonen ved å foreslå enkle, praktiske metoder både med hensyn til diagnostikk og behandlingstiltak.

TOS oppstår i vår erfaring oftest på grunn av holdningsproblematikk, slik som ved forward head posture og deprimerte skuldre. Manglende cervicalrotasjon i gange, pustedysfunksjoner (Simon & Travell, 1999), whiplash-skader (Schenardi, 2005) og lignende kan også trigge det. Av denne grunn er en helhetlig fremgangsmåte, med hovedfokus på holdning og korrekt opptrening, helt essensielt for å løse TOS med langvarige resultater. Vi har skrevet ekstensivt om holdning, pusteteknikk og lignende saker tidligere, i andre artikler. Av denne grunn vil diagnostisering og korrekt opptrening for TOS-tilfeller være hovedtemaet her.

Noen interessante sitater fra noe av forskningen rundt TOS:

This article is concerned with thoracic outlet compression syndrome (TOCS), one of the most controversial subjects in medicine. It may also be the most underrated, overlooked, misdiagnosed, and probably the most important and difficult to manage peripheral nerve compression in the upper extremity. – Atasoy, 1996

This review was complicated by a lack of generally accepted diagnostic criteria for the diagnosis of TOS. Thoracic outlet syndrome is one of the most controversial diagnoses in clinical medicine. – Povlsen et al., 2014

The diagnosis of neurogenic TOS is more challenging because its symptoms of nerve compression are not unique – Sanders et al., 2008

Conversely, no valid standard diagnostic test is available for disputed neurogenic TOS, resulting in controversies in the frequency of TOS diagnosis – Hooper et al., 2010

Diagnosis and treatment of thoracic outlet syndrome (TOS) involves neurologists, physiatrists, family physicians, orthopedic surgeons, vascular surgeons, thoracic surgeons, neurosurgeons and sometimes psychiatrists.  – Köknel, 2005

The most commonly recommended interventions are strengthening and stretching of the shoulder girdle musculature.2,7,19,21 However, little agreement exists on which muscles need strengthening and which ones need lengthening.5 These types of exercises do not detail how they address functional TOS as a result of respiratory alterations and they do not aim to inhibit muscle.1,5,19 – Robey & Boyle, 2009

Denne artikkelen vil primært omhandle nevrogen TOS med opphav i muskulær dysfunksjon, men også arteriell og venøs TOS vil kort bli omtalt. Skiveprolaps i nakken kan også føre til nevrogene TOS-symptomer, men er da i realiteten et skiveproblem og bør adresseres på en annen måte. Les mer om årsaken til cervical skiveproblematikk HER.

Artikkelen er KUN skrevet i informativt/opplæringsøyemed. Oppsøk profesjonell hjelp om du mistenker å ha TOS.

Fig. 1

Thoracic-Outlet-Areas-Of-Compression[1]

Thoracic betyr thorakalt (thorax – bryst), og outlet betyr utløp; nerve- arterie og venutløpet fra thorax. I realiteten utspringer mesteparten plexus brachialis fra cervicalen, og ikke thorakalen, og dette mellom C5 og T1. 95% av de med TOS har nervesymptomer, og ikke arteriell og/eller venøs kompresjon i signifikant grad (Wilbourn et al., 1990).

Dette er hva legehåndboka sier om prevalens blant disse symptomgruppene:

  1. Nevrogen TOS : Kompresjon av pleksus brachialis. Vanligste årsak til TOS. Tilstanden debuterer med verkende smerte ulnart i armen eller sårhet i hele armen. Ofte parestesierulnart i armen. De fleste har langsomt progredierende svakhet og atrofi av små håndmuskler.
  2. Arteriell TOS : Sjelden. Symptomene omfatter digital iskemi, claudicatio, blekhet, kulde,parestesier, og smerter i hånden og i sjeldne tilfeller skulder og nakke. Symptomeneskyldes arteriell emboli som oppstår enten fra murale tromber i a subclavia, aneurismeeller thrombedannelse distalt for a subclavia stenose.
  3. Venøs TOS : Sjelden. Hevelse av armen og cyanose, ofte smerter. Symptomene skyldesobstruksjon av vena subclavia (trombotisk eller nontrombotisk).

Anatomi og kompresjonspunkter

Det er flere kompresjonspunkter en må kjenne til, for å identifisere hovedårsaken til symptomene. Ofte vil den nerven med flest symptomer, være klemt flere steder enn kun i de typiske TOS-kompartmentene (mellom scalenus, under clavicula, under pectoralis minor). Dette er relativt lett å identifisere ved hjelp av palpasjon av muskulaturen og trykk nedover nervebanene.

Det er ekstremt viktig å ha en test protokoll for avdekking av funksjonsstatus for muskulaturen som ligger rundt det identifiserte kompresjonsområdet. I denne artikkelen vil vi derfor også foreslå noen enkle TOS-relaterte muskeltester, men det anbefales å lære flere konkrete tester (mer informasjon i boka til David Weinstock, Neurokinetic therapy). Muskelrelatert nervekompresjon stammer ofte fra svakhet i vår erfaring, da svake muskler blir mer rigide og derfor irriterer nærliggende strukturer i mye større grad. Dersom en svak muskel irriterer en nerve, trenger den opptrening. Men, det er viktig å merke seg at opptreningen ofte vil forverre symptomene først, før det blir bedre. Terapeuten må derfor å ha litt is i magen, og stole på sin undersøkelse. Midlertidig forverring av symptomene betyr vanligvis at man er på rett sted, men det er lurt å starte med meget lett opptrening for å gjøre rehabiliteringsprosessen så myk som mulig.

Fig. 2

A00678F02[1]

Plexus brachialis

Nerverot C5-T1 danner plexus brachialis, som sett i figur 2. Ved utløp fra nakken, passerer bunten igjennom det interscalene triangel og deretter under pectoralis minor, før nervene forgrenes ut i armen. Hovedregion for innervasjon (nerveforsyning) er muskulaturen i armen, brystet, og deler av ryggen. Med andre ord, kan kompresjon av plexus føre til symptomer i alle disse områdene.

De to aller vanligste kompresjonspunktene er under kragebenet og imellom scalenus anterior og medius. Årsaken er ofte for lave skulderblader, som fører til at kragebenet senkes overdrevent og dermed potensielt medfører nevrogen, arteriell og/eller venøs TOS. Senkede skulderblader kan også ofte føre til innstramming av pectoralis minor og subclavius, som et tiltak for å stabilisere scapula i den ellers ubalanserte stillingen. Resultatet kan i verste fall bli at plexus brachialis samt arteria og vena subclavia klemmes mellom alle disse strukturene, og dersom ubehandlet føre til betydelige plager, slik som nevnt i sitatet fra legehåndboka lenger oppe.

Med hensyn til scalenus, mistenker vi at det vestlige liv med lite rotasjonsbevegelse i hverdagen, kan være årsaken til den frekvente inhiberingen av scalenus-muskulaturen. Disse er ipsilaterale rotatorer og lateralfleksorer av nakken (Buford et al., 2002), og elevatorer av costa 1 & 2. Typiske gait-former blir mer og mer monotone, med særdeles lite bevegelse i transversplan; vi finner derfor dette som den mest trolige årsaken.

Fig. 3 – Venstre utløp

thoracic_outlet_space[1]

Mange behandlere forveksler dessverre TOS med uspesifikke skulder og nakkeplager, da symptomene kan minne om slike. Det er derfor viktig å ha gode spørsmål til pasienten, og gode palpative evner. Anmerkes det nummenhet? Stråling? Radierende smerter? Er smerteområde(ne) i omtrentlig samme bane som plexus brachialis eller noen av forgreningene? Uspesifikk ømhet i regionen? Da bør TOS (og/eller det triangulære interval – mer under nervus radialis) vurderes.

Videre, typiske TOS-relaterte symptomer kan være arm-smerter, smerter mellom skulderbladene, smerter ned i brystmuskulaturen, smerter i omegn av den laterale epikondyle som minner om tennisalbue, nummenhet i fingre, etc.

Noen forskere mener også at svimmelhet (krystallsyke, vertigo) kan være forårsaket av TOS.

Thoracic Outlet Syndrome (TOS) causes dizziness because of positional compression of the vertebral artery with resultant symptoms of vertebrobasilary insufficiency. Compression of  7,C8,and T1 nerves fibers is responsible for the neck pain. – Selmonosky, 2007

Hvis pasientens beskrivelse kan minne om TOS, kan man se om symptomene fremprovoseres ved å øke presset over de typiske kompresjonspunktene. Mer spesifikt, ved å presse på scalenus medius og anterior der hvor nervepassasjen befinner seg, ved å trykke kragebenet ned (caudalt – moderat kraft må ofte brukes), eller ved å presse posteriort, proksimalt på pectoralis minor. Vanligvis vil, som sagt, press på kragebenet og over scalenus-muskulaturen fremprovosere pasientens symptomer. Dette bekrefter i mange tilfeller TOS, og gir deg en solid pekepinn på hva som bør adresseres.

Det bør også sjekkes om cervical kompresjon (caudalt trykk over cranium, men vær forsiktig), eller nakkefleksjon fremprovoserer TOS-symptomene. Dette vil potensielt indikere skiverelatert opphav til problemet. Det må nevnes at dersom nerverøttene klemmes av en skiveprolaps eller lignende, så vil nerven ofte også være øm ved trykk perifert! Med andre ord kan tilsynelatende muskelrelatert TOS i realiteten stamme fra nerverotkompresjon fra skive eller stenose. Anamnesen bør lede terapeuten i riktig retning. Når det er sagt, er korrelasjonen mellom skiveprolaps og TOS anslått meget lav, kun 1-3% (Wilbourn et al., 1990).

Dersom trykk på scalenus anterior & medius i størst grad fremprovoserer symptomene, bør det foretas en muskeltest på disse for å sjekke funksjonen. Dette kan gjøres ved å rotere hodet mot skulderen, slik som i figur 4, og motstå nakkefleksjon. Ved [terapeutens] trykk mellom øyebrynene testes scalenus anterior, og ved trykk lateralt på det ipsilaterale øyebryn tested scalenus medius.

Fig. 4 – Scalenus anterior & medius MMT

 

Hvis scalenus viser seg å være svake, som de oftest gjør, vil opptrening – som sagt – være nøkkelen. Ett sett á moderat intensitet én gang om dagen, vil vanligvis være adekvat opptrening. Overdreven intensitet vil forverre symptomene og anbefales derfor ikke. Det er også greit å vite at svake & stramme scalener, kan føre til elevasjon av 1. ribben, noe som ytterligere reduserer mellomrommet mellom clavicula og ribbenet og vil dermed øke kompresjonspotensialet.

Dersom caudalt trykk på kragebenet fremprovoserer symptomene, vil stabilisering av skulderbladene være nødvendig for å heve og optimalisere scapulas hvileposisjon. Scapulas øvre marg (angulus superior) bør ligge på høyde med ryggvirvel T2, i korrekt stilling. Oversimplifisert kan man si at den skulderen bør heves litt i holdningen. Artikkel HER.

Plexus brachialis deles til slutt opp i fem hoveddeler. Selv om noen av disse i tillegg er affisert, bør nakke og clavicula adresseres først eller parallelt med de distale funnene!

Nervus ulnaris

Dersom TOS i tillegg medfører stråling i ring- og lillefinger, bør ularnis nervepassasje undersøkes nærmere for flere kompresjonspunkter. Ulnaris innerverer primært deler på fremsiden av underarmen, og er som sagt mest kjent ved stråling eller nummenhet ut i ring- og lillefinger. Det vanligste kompresjonspunktet for ulnaris utover TOS-regionen, er mellom triceps og struthers arcade, og underarmsfleksorene. Dette kan identifiseres ved å klemme nedover nervepassasjen, og spesielt i omegn av den cubitale tunnel som vist i figur 5. Et typisk funn er overaktive håndledd og/eller fingerfleksorer, og svake finger og håndleddsekstensorer; palper området og legg merke til hyper/hypotonus i disse to gruppene. Å strekke underarmsfleksorene etterfulgt av opptrening av antagonistene, kan ofte være å foretrekke.

Svakhet av den mediale triceps kan også føre til irritasjon av nerven, da dens stivhet vil redusere naturlig glidning av ulnaris’ passasje mellom struthers-arcaden og selve muskelen. Opptrening av medial triceps vil ofte være løsningen, men også manuelle teknikker av bindevevet (septum) kan bli nødvendig. Øvelsen for medial triceps finner du her.

 

image8971

Figur 5 viser cubital-tunnelen som kompresjonsområde. Erfaringsmessig virker det som at årsaken til cubital-kompresjon er medial translasjon av humeralkondylen. Det er underarmsfleksorene som trekker kondylen medialt, og ekstensorene som trekker lateralt. Vi anbefaler derfor å prioritere som nevnt ovenfor, med opptrening av supinasjon og håndledd- og fingerekstensjon, før eventuell bearbeiding av struthers-arcaden og forøvrig proksimalt rundt den cubitale tunnel. Måler er å normalisere forholdet mellom lateral og medial translasjon av kondylen.

Fig. 5

ulnar neuropathy

Nervus medianus

Dersom TOS i tillegg medfører stråling ut i tommel, peke- og langefinger, kan det være at medianus er ytterligere utsatt for kompresjon perifert. De to vanligste kompresjonspunktene er under pronator teres, og i carpal tunnelen (under ligamentum carpi transversum). Også her er det relativt enkle løsninger, om man setter seg inn i testene. Pronator teres syndrom, som oftest innebærer nevrogene smerter, vil meget ofte forveksles med carpaltunnel-syndrom, som vil omtales straks. Det kan lett differensieres imellom, ved å trykke ned på pronator teres kontra carpal-ligamentet, og se hvilket av dem som reproduserer smertene.

Fig. 6

Medianus entrapment

Pronator teres er en av pronasjonsmusklene av underarmen, vist i figur 6. Både median-nerven, ulnar venen og ulnar arterien passerer under denne, noe som i tillegg til nevralgi kan føre til iskemi i underarmen (Chemla et al., 2001). For å teste denne, ha pasientens albue i 90° med åpen hånd og tommel opp; motstå pronasjon. Test også supinator, som gjøres på samme måte, men ved å motstå supinasjon. Strekk den sterkeste og tren den svakeste; øvelse anvist i video nedenfor.

Carpal-tunnelen. Dersom trykk på carpal-ligamentet i størst grad fremprovoserer smertene, kan det i mange tilfeller indikere hypertrofi av fleksorsenene. Svake finger- og håndleddekstensorer er veldig, veldig vanlig. Når disse [antagonistene] blir for svake, kan fasilitering og hypertrofi av fleksor forekomme. Fordi det i denne trange carpal-tunnelen ligger 10 sener pluss nervus medianus, skal det veldig lite vekst til før det blir trangt. I mange tilfeller vil det derfor være gunstig å strekke fingerfleksorene og deretter styrke finger- og håndleddsekstensorene.

Styrkeøvelsen utføres ved å simpelthen motstå ekstensjon av fingrene med den andre hånda. Håndleddsekstensjon på samme vis, eller med vekt; velg selv.

Muskeltest for pronator teres

Nervus radialis

Radialnerven innerverer hovedsakelig ekstensjonsfunksjonen i arm, underarm og hånd. Svakhet i alle disse gruppene kan derfor forekomme dersom radialis er affisert.

Radial-nerven er ofte affisert, både ved TOS og triangulær interval-kompresjon. Det triangulære interval er en nervepassasje for radialis, omringet av det laterale og lange tricepshodet, samt teres major. Vanligvis vil betydelig svakhet i en eller flere av disse musklene, for eksempel ved underliggende scapulær dyskinesi, bidra til kompresjon av radialis, og vil derfor i mange tilfeller trenge opptrening. For å sette det i perspektiv, har skribenten aldri opplevd et tilfelle av triangulært interval-syndrom hvor overaktivitet av disse musklene var årsaken til problemet. Palper området og anmerk hyper-/hypotonus, bruk muskeltesting for å forsikre funnet.

Teres major styrkes under ryggøvelser, men kun om skulderbladet er stabilt, slik som her, eller her. Det lange tricepshodet responderer godt på triceps-ekstensjoner i strukket stilling, eller ved staking. Jeg foretrekker førstnevnte, slik som overhead triceps extension med kabel eller strikk. Det laterale tricepshodet stimuleres godt i benkpress, eller tricepsekstensjon i humeral innrotasjon.

Fig. 7

slide_38[1]

Et annet vanlig kompresjonspunkt for radialis (nervus interosseus posterior er en gren av radialis), er under supinator-muskelen, over underarmsekstensorene. I samme stil som pronator teres, har dens antagonist et nært forhold til nabonerven. Kompresjon her kalles ofte for “supinator syndrom”, eller “radial tunnel syndrom”. På lignende måte med pronator teres, kan man bruke muskeltesting for å finne ut om supinatoren og/eller håndleddekstensorene er svake eller sterke, og ofte opp i mot antagonisten (pronator teres/flexor carpi/flexor digitorum). Strekk den sterke og styrk den svake, som nevnt i nervus medianus-avsnittet.

Supinator MMT

 

Håndleddekstensjon testes ved å forsøke å bøye håndleddet til pasienten mens han eller hun står imot. Det kan testes både i åpen, nøytral eller lukket stilling.

Fig. 8

image8[1]

Nervus axillaris

Dersom kompresjon av TOS-regionen i tillegg medfører stråling lokalt ut i, og på baksiden av skulderen, kan det hende at nervus axillaris er affisert. Selv dette ikke skjer så ofte, er det greit å vite om forekomsten og kompresjonsområdene. Nervus axillaris’ utløpskanal er det kvadrangulære interval, som er merket med rød firkant i figur 7. Dette hulerommet omringes av teres minor, teres major, det lange og det laterale tricepshodet.

Teres minor MMT

På samme måte som ved triangulært interval-syndrom, er disse musklene som regel svake dersom axillaris er affisert på grunn av kompresjon. For å være sikker, kan spesifikke muskeltester brukes (se Neurokinetic therapy boka som nevnt innledningsvis), eller ved hjelp av styrketester for rotator cuff og triceps, samt palpasjon med anmerkning av hyper-/hypotonus.

Det vil i de aller fleste tilfeller være gunstig å trene opp muskulaturen som ligger omkring kanalen. I tillegg til teres minor, kan de samme øvelsene som ble nevnt ved det triangulære interval, brukes.

Fig. 9

triangles1327198216963-142DD59B6EA78912105[1]

Nervus musculocutaneus

Denne nerven er sjeldnere affisert i vår erfaring, antakeligvis fordi den har færre kompresjonspunkter. Kompresjon av denne, kjennetegnes ofte ved svakhet i biceps brachii, samt nevralgi i samme område. Nerven passerer etter TOS-regionen, igjennom m. coracobrachialis, og deretter i mellom biceps og brachialis. Den innerverer logisk nok biceps, brachialis og coracobrachialis. Fordi nerven passere igjennom coracobracialis, kan svakhet av denne muskelen i stor grad påvirke n. musculocutaneus. Smertesensasjonen vil ofte være medianus-lignende, da begge passerer på innsiden av armen og ned mot håndleddet.

Fig. 10

1762-0550x0475[1]

Fremgangsmåte for identifikasjon vil som tidligere innebære palpasjon, kompresjon og muskeltesting. Trykk over nervepassasjen, spesielt i armhulen ved coracobrachialis, vil ved positiv indikasjon reprodusere symptomene. Coracobrachialis’ funksjon kan testes ved å abduktere og flektere pasientens arm til 30 og 30°, samt sette underarmen i full supinasjon. Behandleren presser posteriort lateralt ved bicepsfestet (høyre arm, fig 12), altså bak og utover. Positiv test er signifikant svakhet, og/eller reproduksjon av symptomene.

Opptrening av coracobrachialis kan gjøres ved å simulere testen, for eksempel med strikk eller med en hantelvekt.

Fig. 12 – coracobrachialis MMT

Sympatisk kompresjon

Ubalanser mellom sternocleidomastoideus (SCM) og scalenus anterior, kan også medføre problemer. Ekstrem stramhet av disse strukturene, kan føre til at blant annet vagusnerven klemmes mellom SCM og scalenus anterior, ved ipsilateral nakkerotasjon. Flere ganger har vi for eksempel sett klienter med restriktert cervicalrotasjon, utsatt for kraftig hoste ved maksimal ipsilateral rotasjon, noe som indikerer irritasjon av vagus-nerven, som står for hosterefleksen.

Kompresjon av vagus- og phrenicus-nervene kan medføre flere rare symptomer, slik som hosting (nevnt allerede), hikking, følelse av klump i halsen, og lignende. Vagus innerverer mange organer i kroppen, så hvem vet égentlig rekkevidden av deres bieffekter ved irritasjon? Det spørsmålet vil antakeligvis være vanskelig å få et konkret svar på. Løsningen vil allikevel ha en lignende fremgangsmåte; opptrening av scalenus og SCM, samt korrigering av holdning (forward head posture, skulderstilling, etc), slik at den utilbørlige kompresjonen opphører.

Fig. 13 – 1: SCM, 2: scalenus anterior, 9: Vagus-nerven, 10: phrenicus-nerven

Arteriell TOS

Arteriell TOS er en sjelden tilstand, visstnok. Vel, det vet vi offisielt sett ikke, ettersom det ikke finnes noen konkret konvensjonell diagnose for TOS, men symptomene kan være noe mer diffuse og derfor ofte bli oversett. Vi håndterte relativt mange nevrogene TOS-tilfeller før vi oppdaget sammenhengen og symptomene ved mildere arteriell TOS. Det er selvsagt lettere å identifisere det ved kraftige symptomer, slik som i studiene lenger nede, men hva med disse mindre alvorlige, eller mer atypiske/diffuse symptomene?

Her er de vanligste:

  • Svimmelhet / Krystallsyke
  • Migrene / hodepine
  • Kalde hender og armer
  • Følelse av tungt hode, eller “trang hjelm”
  • Utmattethet

Subclavian steal symptoms presents secondary to arterial insufficiency, created by a retrograde flow that “steals” blood from the brain circulation, more specifically from the basilar artery via the vertebral artery. Classically it presents with neurological symptoms from the posterior brain and cerebellum [4,6]. Decreased flow over the basilar artery gives rise to symptoms like lightheadedness, ataxia, vertigo, dizziness, confusion, headache, nystagmus, hearing loss, presyncope and syncope, visual disturbances, focal seizures, and in extremely rare cases, death [610]. However the vast majority of patients are asymptomatic and rarely require any intervention [3,5,11]. – Alcocer et al., 2013

This article describes migraine without aura since childhood in a patient with bilateral cervical ribs. In addition to usual migraine triggers, symptoms were triggered by neck extension and by arm abduction and external rotation; paresthesias and pain preceded migraine triggered by arm and neck movement. Suspected thoracic outlet syndrome was confirmed by high-resolution bilateral magnetic resonance imaging (MRI) and magnetic resonance angiography (MRA) of the brachial plexus. An unsuspected aberrant right subclavian artery was compressed within the scalene triangle. Left scalenectomy and rib resection confirmed the MRI and MRA findings; the scalene triangle contents were decompressed, and migraine symptoms subsequently resolved. – Saxton et al., 1999

Reports of transient blindness resulting from this condition are even more rare. The authors describe the case of a middle-aged woman who presented with transient blindness when she turned her head excessively to the left. She also exhibited other less severe brainstem symptoms. Arteriography demonstrated occlusion of the left vertebral artery only when her head was rotated to the left. Surgical exploration revealed entrapment of the left vertebral artery by a tight anterior scalene muscle, release of which resulted in complete resolution of her symptoms. – Sell et al., 1994

Hvorfor kan kronisk migrene være samkoblet med TOS? Migrenehodepine antas å være forårsaket av vaskulære årsaker (Asghar et al., 2011). Når scalenus komprimerer arteria subclavia, som er hovedarterien som går ut i armen, vil dette også påvirke alle avgreninger. En av disse avgreningene, er arteria vertebralis, som supplerer hjernen. Man kan også spekulere om maksimal cervicalrotasjon også med potensiale kan medføre kompresjon av arteria carotida og vena jugularis interna; det ville i så fall kunne forklare noen flere av mekanismene rundt migreneanfall. Vi har skrevet mer om dette i vår hodepine-artikkel.

Behandlingen for dette, når problemet først er blitt identifisert, er den samme: Scalenus og SCM trenger opptrening, og kragebenet må heves i holdningen, slik at arteria subclavia dekomprimeres. I tillegg til dette, og spesielt ved svimmelhet, bør opptrening av suboccipitalene finne sted. Les hodepineartikkelen som allerede er linket, litt lenger oppe.

Fig. 14

Fremgangsmåte for diagnose vil gå ut på samme prinsipper som ved de nevrogene tilfellene; vi ønsker å finne en nøyaktig trigger for pasientens symptom. Nakkeekstensjon, maksimal cervical rotasjon, depresjon av clavicula, armer over hodet, og lignende, kan være enkle og verdifulle verktøyer for å finne ut hvor triggeren sitter. Men, ved arteriell TOS vil ikke symptomene dukke opp like fort som ved nevrogen TOS, hvor man rett og slett kan trykke inn i nervene og se om dette reproduserer smertene.

Ett eksempel på diagnose kan være å trykke clavicula caudalt mens nakken er ekstendert, i ett minutt. La deretter pasienten reise seg fra benken, og se om symptomene oppstår/forverres. Bruk elimineringsmetoden for å finne trigger(ne) som i størst grad reproduserer symptomene, og bearbeid disse. Oftest må clavicula heves i holdning, og scalenus trenes opp (som nevnt hundre ganger). Det er stort sett de samme tingene som går igjen, men symptomene kan – som sett – variere ekstremt.

Avslutningsvis

TOS er ansett som en ekstremt komplisert problemstilling, og kan medføre mange diffuse vanskeligheter. Ofte oversett, ofte misdiagnostisert, og ofte feilbehandlet. Vi for vår del, har heldigvis hatt meget gode resultater ved behandling av TOS, ved å følge disse relativt enkle prinsippene som er nevnt i artikkelen. Det er fullt mulig å identifisere, behandle, og kurere TOS, ofte helt uten avansert medisinsk undersøkelsesutstyr.

Opptrening av scalenus tar tid, og forverrer ofte symptomene før det blir bedre. Tålmodighet trengs, og sørg for å informere pasienten om dette på forhånd. Ikke få kalde føtter og avbryt opptreningen hvis pasienten blir verre, men reduser opptreningsvolumet. Vi pleier å be pasienten starte meget forsiktig, med 5-10 repetisjoner én gang per dag. Hvis dette går bra, øk til 10 x 2. Går det ikke bra, reduser med halvparten, eller annenhver dag, etc. Igjen: Tålmodighet!

Her er en kjapt oppsummert fremgangsprotokoll:

  1. Spørsmål om smertesensasjonen, samt lokasjon og bane
  2. Cervicalkompresjon, trykk over kompresjonspunkter og clavicula
  3. Palpasjon (hyper-/hypotonus)
  4. Muskel-/styrketester av omkringliggende muskulatur
  5. Korrektive tiltak med hensyn til holdning og muskelfunksjon

Kjetil Larsen is a Corrective exercise specialist and is the owner of Training & rehabilitation. He specializes in the treatment of chronic pain and has developed several distinctive protocols both with regards to diagnosis and conservative rehabilitation of difficult conditions. Kjetil has also published several peer-reviewed studies on musculoskeletal and neurological topics. Full biography

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert. Obligatoriske felt er merket med *