skip to Main Content
Stabilisering Av Skulderbladene

Stabilisering av skulderbladene

Manglende bevegelse og stabilitet (dyskinesi) i skulderbladene er noe jeg ser hos mange av kundene mine, og det kan være krevende og vanskelig  å jobbe med på egenhånd. Denne artikkelen vil ta for seg enkle grep for identifisering og opptrening.

Det finnes en nyere, og vesentlig grundigere versjon av denne artikkelen på engelsk, her: Scapular dyskinesis

Fig. 1

scap1[1]

Se også mine artikler vedrørende: Militærpress, benkpress, kniping av skulderbladene

Skulderbladene er med på å gi skulderleddet den enorme mobilitetsevnen det har, ved å følge armens bevegelse. 30% av armens bevegelse kommer faktisk fra skulderbladet, men kun dersom skulderbladet beveges korrekt; av samme grunn vil personer som utøver kastesport og lignende, ofte lide ved scaplær dyskinesi. Den skal også gi skulderen en stabil base når armen drar eller presser noe. Som nevnt i hovedinnlegget for skuldersmerter, består skulderkomplekset av flere ledd (SC, AC, GH, ST), og når scapulas hvileposisjon endres vil dette ofte ha ringvirkninger på disse, samt musklene i omegn.

Det er derfor viktig å vite hvilken grunnleggende posisjon som scapula skal ligge i, under normal holdning. Det viktigste å vite her, er korrekt høyde, abduksjon og grad av anterior tilt som kjennetegner normal hvilestilling. Scapulas og brystryggens hvilestilling vil ofte diktere muskulær funksjon i og rundt skulderleddet, og er derfor av ekstremt høy viktighet når man adresserer impingement-symptomer, rotator cuff dysfunksjon, og scapulær dyskinesi.

Som vist i bildene, i det langsgående plan, bør den øvre delen av scapula ligge på linje omtrentlig ved ryggvirvel T2, og den nedre ved T7 (Sahrmann et al 2002). I sagittalplan skal skulderbladene ligge anteriort rotert til cirka 15° over den koronale aksen. I koronalplan skal de ligge cirka 2,5-7,5 cm fra midten av ryggraden, og rotert opp cirka 10-15° over den sagittale akse. I tillegg skal de vært innrotert cirka 30° over den vertikale akse, med glenoid fossa pekende fremover (Osar 2012).

Dersom scapulas hvilestilling innebærer overdreven depresjon av clavicula, kan nervebunten plexus brachialis, samt de brachiale arteriene og venene klemmes i mellom ribbenet og clavicula (Les mer om thoracic outlet syndrom HER). Det hender også at skulderbladet ligger for tett inntil brystryggen og fører til scapulocostal slimposebetennelse, en tilstand som dessverre ofte blir oversett (Conduah et al., 2010).

Fig.2

Scap sagittal

En (hvilende) holdningsanalyse kan gi deg et inntrykk av hvordan stabiliseringen er, men det er viktig å også analysere dets bevegelse i sammenheng med belastning, for eksempel militærpress eller pullups.

Først og fremst avhenger god scapulær kinematikk av at brystet er godt posisjonert ift hoften og føttene. Slumpbryst kan lage krøll både for rotator cuff (Yamamoto et al 2015) og scapulas stabilisering, og er ganske vanlig. Det er liten tvil om at skuldersmerter ofte henger sammen med scapulær dyskinesi.

Den aller vanligste formen for feilbevegelse i min erfaring, er at de heves eller senkesoverdrevent, og bretter seg frem og ned på fremsiden, fremfor å posteriort rotere og brette seg rundt brystet. Ved heving av armen, skal optimalt sett øvre kant av skulderbladet tippe ut og bakover, samt brette seg ut rundt brystet slik som i figur 14 (til høyre).

Dette høres kanskje litt komplisert ut, men i prinsippet kan du se for deg at skulderbladet gjør det motsatte av armen din, da dets bevegelse skjer i andre enden av der armen arbeider.

Skal du for eksempel trene shrugs, vil armene henge ned. Da skal skulderbladet oppføre seg motsatt. Altså tippe litt ned mot fremsiden, og holdes sammen av nakkemusklene (i motsetning til å tippe opp mot baksiden og brette seg rundt)

Mens i pullups eller militærpress, skal skulderbladene tilte opp (altså toppen at scapula dras bakover og undersiden dras fremover) samt fremoverføres rundt brystet, for å følge armens bevegelse. Det er verdt å merke seg, at selv om armen dras ned i pullups, er det viktig å forstå at latissimus dorsi også er en opp-tilter og depressor, og denne kan ikke aktivere dersom scapula tilter ned og eleverer. Dersom en person ikke får kontakt med lats, tenker jeg umiddelbart på scapulær dyskinesi.

Korrekt posisjon avhenger altså av oppgaven som utføres.

 

Muskelgrupper som er verdt å merke seg

Levator scapulae er en av flere muskler som er verdt å merke seg. Den hever skulderbladene, samt ekstenderer, vrir og bøyer nakken til siden. Jeg finner den meget ofte hypertonisk hos kunder med scapulær dyskinesi. Årsaken er at den (og øvre trapezius) vanligvis blir fasilitert ved dårlig kontroll av de funksjonelle motsatte (midtre/nedre trap, serratus A, latissimus D, anterior scalenus). Dersom denne muskelen feilaktig tas i bruk når skulderen er i bruk, kan dette over tid føre til feilbelastning i både nakke og rotatorcuff. Det er også vanlig at disse personene sliter med hodepine i forbindelse med trening, kontorarbeid og lignende, ettersom det vil anstrenge ovennevnte muskel. Triggerpunktmassasje av levator scapulae vil vanligvis frembringe hodepinen, og vil som regel redusere symptomene. Siden denne muskelen er festet i øvre nakke, har den også potensiale til å dra ryggvirvlene ut av posisjon, og kan dermed føre til tilbakevendende låsninger i nakken. Dr Shirley Sahrmann fant ut, at passiv elevasjon av skulderbladet (for å redusere LS’ spenn) reduserte nakkesmerter (Sahrmann et al 2007). For å bli kvitt problemet, må man selvfølgelig adressere rotårsaken til levator s’ overanstrengelser. Et annen viktig anmerkning er at anterior tiltning av skulderbladet vanlivis fører til at det henger ned på brystryggen. Dette vil tvinge nakken til å bøyes, og hodet vil føres frem i protraksjon (forward head posture).

Fig. 3

Levator-scapulae_muskel[1]

 

Som levator scapuale, er pectoralis minor også en muskel som ofte er hyperaktiv i scapulær dyskinesi-tilfeller (og ved dysfunksjonell PUST). Pectoralis minor vil nedrotere (dvs dra skulderbladene frem og ned) scapula. Veldig ofte ser jeg at pectoralis minor kompenserer for serratus anterior og latissimus dorsi, og dermed feilaktig drar skulderbladet opp og frem, istedenfor at det låses i korrekt posterior rotasjon. Hypertonisitet av PM kan føre til sammenklem og irritasjon av plexus brachialis (bilde), som kan føre til stråling ut i armene og redusert blodsirkulasjon. For å hindre dette, bør korrekt motorisk opptrening iverksettes.

Fig. 4

Thoracic-Outlet[1]

 

Serratus anterior er en nøkkelspiller hva posterior stabilisering av scapula angår. Jeg finner ofte denne inhibert av øvre trapezius, rhomboideus og pectoralis minor. Dersom serratus anterior ikke holder scapula i posterior rotasjon, vil byrden legges på resterende depressorer (latissimus dorsi / nedre trapezius). Problemer er at disse også vanligvis blir funnet inhibert dersom S.A er inhibert, og resultatet er fasilitering av pec m., levator s, og så videre. Serratus anterior skal holde skulderbladet mens man presser, drar, hever, og så videre. Den jobber ofte sammen med midtre trapezius i stabiliseringsøyemed, mens de ‘større’ musklene utfører selve oppgaven. Vanligvis er det SA’s nedre fibre som aktiveres for dårlig, da det er disse som holder skulderbladet posteriort. Jeg vil palpere kundens SA ved utført bevegelse, for å påse at den aktiveres. Det er selvfølgelig også viktig å påse at skulderbladene følger, og at det ikke bare er en statisk aktivering.

Fig. 5

serratus-anterior[1]

 

Til slutt, latissimus dorsi. Latsen er en stor muskel som strekker seg helt fra humerus til sacrum. Den drar i hovedsak armen ned, men vil også fungere som en depressor av scapula, rotere overkroppen i gange, og stabilisere korsrygg og bekken. Jeg finner vanligvis latissimus dorsi inhibert hos kunder med dyskinesi, og kompenserende aktivering kan bli utført av biceps, rhomboideus, pectoralis minor, øvre trapezius og levator scapulae. Det er viktig å påse at skulderbladet ligger godt på ryggen når man trener latsen. Det skal ikke stikke ut, eller enda verre, elevere. Disse er begge tegn på kompenserende mønstre. Det er helt kritisk at man lærer å dra armen uavhengig av skulderbladet. Skulderbladet skal ligge stabilt i korrekt posisjon, mens armen utfører oppgaven på en stabil base. Vanligvis ser jeg at skulderbladet roterer anteriort, eller retrakterer i for høy grad når man trekker med armen.

Fig. 6

stock-vector-latissimus-dorsi-muscle-didactic-board-of-anatomy-of-human-bony-and-muscular-system-posterior-135303371[1]

Nå som de viktigste punktene er nevnt, her er de generelle stabiliserende muskelgruppene av skulderbladene:

Fig. 7

 

05

Fig. 8

04

Elevatorer: Øvre trapezius, levator scapulae
Depressorer: Pectoralis minor, endre trapezius, latissimus dorsi
Protraktorer: Pectoralis minor, serratus anterior
Retraktorer: Midtre trapezius, rhomboideus
Opprotatorer: Øvre & nedre trapezius, serratus anterior, latissimus dorsi
Nedrotatorer: Levator scapulae, rhomboideus, levator scapulae
Innrotator: Pectoralis minor, pectoralis major
Utrotatorer: Rhomboideus, hele trapezius

Fig. 9

scapula-muscle-directions1[1]

De vanligste holdningsproblemene jeg ser vedrørende skulderbladene, er at de “vinger” ut nede (1: for mye nedtilning), at de står helt ut bak (2: for mye retraksjon), eller at de er for langt nede. Dette kan dobbeltsjekkes ved å kontrollere kragebenets posisjon (det skal ikke peke ned) (3: for mye depresjon og retraksjon). Legg også merke til utviklingen av nakkemuskulaturen hos personene på bildene under. Det er i min erfaring vanlig å se uproporsjonalt stor utvikling i trapezius hos personer som ikke har god stabilitet i skulderbladene.

Fig. 10-12

1:

07

2:

08

3:

09

 

Enkle tiltak for å adressere dette, kan for eksempel være:

  1. Strekk ned-tilter (pec minor), elevator (levator scapulae), styrk opptilter (serratus anterior) og depressor (latissimus dorsi)
  2. Strekk retraktor (rhomboid), tren protraktor (serratus anterior) og depressor (latissimus dorsi)
  3. Strekk latissimus dorsi, styrk elevator (øvre trapezius, rhomboideus) og protraktor (serratus anterior).

 

Under bevegelse, er (som allerede nevnt) det vanligste problemet at skulderbladene eleverer og tilter ned foran. Trener du pullups, og scapula roterer opp? Impingement og nakkesmerter er sannsynlige symptomer (Lukasiewicz et al 1999) . Militærpress? Veldig vanlig at de som klager over smerter her, har dysfunksjonell scapulær bevegelse. Presser du opp og scapula ikke følger armen? Impingement er svært sannsynlig (Ludewig et al 2009). Serratus anterior, midtre trapezius og latissimus dorsi nesten alltid spillere som sitter på sidebenken. Disse muskelgruppene bør aktiveres og inkluderes i skulderbladenes stabilisering og bevegelse.

Se hvordan kvinnen nedenfor demonstrerer riktig, og feilaktig scapulær bevegelse. Til venstre ser det tilsynelatende ut som at skulderbladet har rotert i riktig retning, da det ligger godt på brystryggen. Men se nærmere… Det er i realiteten hevet, og noe anteriort rotert. I tillegg er armen innrotert (albuen peker ut fra kroppen) – og dette er overhodet ikke riktig scapulær posisjon under skulderfleksjon. Ved skulderfleksjon skal scapula depresseres noe, samt rotere posteriort. Armen skal ikke være i full innrotasjon, som anvist i venstre del.

Se så på høyre del, hvor vi ser nettopp dette. Scapula holdes stabilt av serratus anterior og trapezius i en depressert og posterior stilling – armen er i en relativt utrotert stilling (albuen peker ned), og vi har en meget trygg og stabil base for belastning av skuldrene.

Fig. 13

Scapula rett og galt

 

Se så på denne herren. Kan du se noe feil? Signifikant anterior tiltning av skulderbladet når vedkommende presser armene fremover. Jeg ser ofte dette problemet hos kunder som har skuldersmerter i benkpress og av og til ro-øvelser. Legg også merke til at skulderbladet er innrotert til minst 45°. Ved protraksjon av armene, skal skulderbladene holdes igjen av midtre trapezius og serratus anterior. Dette vil gi en optimal base for horisontal aktivitet.

Det ser nokså ekstremt ut, da personen er veldig tynn. Men, dette er en nokså vanlig motorisk utførelse for mange mennesker. I tillegg til å styrke trapezius, serratus anterior og alle disse, må personen lære å stabilisere scapula i korrekt posisjon, og å bevege armen uavhengig av dette. Jeg presiserer: Armen MÅ kunne beveges uavhengig av skulderbladene! 

Fig. 14

Dysfunctional pressing

 

Dette bildet er hentet fra en yoga-artikkel som tar for seg optimal scapulær stilling. Men, legg merke til den reduserte innrotasjonen av scapula. Det ligger alt for rett på brystryggen i transversplan. Brystryggen er ikke flat, men har en oval fasong, derfor skal skulderbladene følge denne i cirka 30° som nevnt tidligere i artikkelen. Dette er det stikk motsatte av personen ovenfor, med kraftig innroterte skulderblader. Selv om skulderbladet ligger fint i den langsgående aksen og sagittalplan, mangler altså rotasjonen i transversplan. Antakeligvis er denne personen så vant til å knipe skulderbladene bakover, at pectoralis minor er blitt inaktiv. Å slutte å knipe skulderbladene bakover, samt enkle aktiveringsøvelser av pectoralis minor, vil sannsynligvis kunne avhjelpe problemet.

Fig. 15

ideal-scapula-position[1]

Nå som problemet er identifisert, la oss se på noen måter å håndtere det på.

Øvelser:

Serratus anterior

Nedre trapezius

Midtre & øvre trapezius

Rhomboideus

Tricep caput longum

 

Når musklene er styrket, er grunnarbeidet lagt for at man kan begynne med motorisk opptrening under belastning. Her kommer noen eksempler som viser hvordan dette gjøres i praksis.

Latissimus dorsi

Scapulær kontroll ved roing

Først må skulderbladene ‘lære’ å posteriort rortere. Wall-slides er en fantastisk øvelse som frembringer en naturlig scapulær respons, og er et godt sted å begynne.

Adekvat ekstensjon i brystryggen må oppnås for at skulderbladene kan beveges optimalt

 

I denne videoen viser han hvordan skulderbladene er låst inn i nøyral stilling, mens armen drar. Skulderbladene dras ikke bakover sammen med armen.

Det er mye å ta hensyn til når det gjelder oppretning av scapulær feilbevegelse, men selv om det er krevende å lære så vil det bringe gode resultater.

 

Kjetil Larsen is a Corrective exercise specialist and is the owner of Training & rehabilitation. He specializes in the treatment of chronic pain and has developed several distinctive protocols both with regards to diagnosis and conservative rehabilitation of difficult conditions. Kjetil has also published several peer-reviewed studies on musculoskeletal and neurological topics. Full biography

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert. Obligatoriske felt er merket med *