Shoulder Pain 213×3001[1]

Opptrening ved skuldersmerter

Mange sliter med skuldrene ifbm treningen, og også i hverdagen. En studie viser at hele 60-70% vil ha skuldersmerter en eller annen gang i løpet av livet (Luime et al 2004). Denne artikkelen vil ta for seg relativt enkle biomekaniske forhold, slik at du, med noe anstrengelse, kan lære deg korrekt opptrening.

 

Skulderleddet

Skulderkomplekset består av fire deler.

  • Det glenohumerale (Glenoid/Humerus – selve skulderleddet)
  • Scapulothorakale (Scapula/Thorax – forholdet mellom skulderblad og brystrygg)
  • Acromioclavikulære (Acromion/Clavikula – hvor skulderbladet møter kragebenet)
  • Sternoclavikulære leddet (Sternum/Clavikula – hvor brystbenet møter kragebenet)

Muskelfunksjonene som blir drøftet i denne artikkelen, tar for seg stabilitet og bevegelse i alle disse leddene.

joints3[1]

 

Stabiliteten i et strukturelt uskadet skulderledd, avhenger etter min oppfatning, hovedsakelig av fire variabler.

  1. TEKNIKKEN anvendt i øvelsen – Les mer HER, og HER
  2. De lokale stabilisatorene i skulderleddets (primæert rotatorcuffen) evne til å holde overarmsbeinet stabilt i socket
  3. Skulderbladenes stabilisering på brystryggen og evne til å følge armens bevegelse
  4. Fleksibilitet i skulderleddet og til en mobilitetsevnen til skulderbladene.

Rotator cuff – skulderens lokalstabilisering

Rotatorcuffen i skulderen består av fire muskler, med hver sin funksjon. To for utrotasjon, en innrotator og en abduktor, men det er viktig å forstå at dette er biroller og ikke hovedoppgavene deres.

glenohumdof[1]

Den viktigste funksjonen som vi må kjenne til, er at alle disse musklenes oppgave er å holde humerus (armbeinet) stabilt i socket (glenoid fossa) mens de større musklene rundt, jobber. Anse muskelgruppen som en slags sugekopp for glenohumeral sentrering.

Centration is the position of the joint where there is maximal bony congruency around the joint as well as equal co-contraction of agonists and antagonists.

En typisk årsaken til skulderplager, er sammenklem (impingement), hvor armbeinet dras for langt opp eller frem i leddskålen. Dette er et relativt vanlig fenomen, og kan føre til mange forskjellige problemer; blant annet SLAP, bursitt, labrum og rotatorcuff avrivning. Over tid, kan brusken i leddet slites ut, og artrose vil potensielt kunne forekomme. Heldigvis er det gode muligheter for opptrening, både i rehab- og prehabøyemed!

Supraspinatus har opprinnelse i øversiden av skulderbladet (supraspinatus fossa), og innsettes i humerus’ hode.
Syngerister: Midtre deltoid, øvre og midtre trapezius
Antagonister: Coracobrachialis, biceps caput breve, pectoralis major

483[1]

Supraspinatus er en abduktor (utoverfører) av humerus. Den er også en stabilisator av det humerale hodet i glenoid fossa. Hos kunder med svak rotatorcuff og impingementsymptomer så finner jeg vanligvis denne muskelen meget anspent og svak. Triggerpunktmassasje kan gi umiddelbar bedring av symptomene, men dersom årsaken til anspentheten er svakhet, vil løsningen på langsikt være opptrening og ikke avspenningsteknikker. Dersom supraspinatus er for anspent, spesielt når det ikke støttes godt nok fra den øvrige rotatorcuff-muskulaturen eller omkringliggende strukturer, kan det føre til at armbeinshodet klemmes superiort (opp) i leddskålen. Med tid kan denne friksjonen skade supraspinatusfestet. Hva abduksjon angår, jobber supraspinatus sammen med medial deltoideus. Det er viktig at denne også er sterk, slik at byrden fordeles riktig.

02

 

Subscapularis har opprinnelse fra fossa subscapularis (innsiden av skulderbladet), og innsettes i humerus’ hode.
Syngerister: Pectoralis major, latissimus dorsi, teres major,
Antagonister: Infraspinatus, teres minor, posterior deltoideus

 

subscap[1]

Som du så, var et vanlig problem at humerus’ hode ikke holdes stabilt i glenoid fossa (leddskålen), men eleverer opp og klemmer supraspinatus mot acromion (benet). En av musklene som både holder humerus’ hode nede, og stabiliserer det, er subscapularis. Subscapularis er en ekstremt viktig muskel, da denne har mange oppgaver. Den er en adduktor, medialrotator og en depressor  samt stabilisator av humerus. Dette på grunn av sitt meget lokale utspring (feste) relativt til humeralhodet.

Dersom subscapularis er inhibert eller svak, kan antagonist-dominans oppstå. Dette innbærer vanligvis at infraspinatus/teres minor eller supraspinatus spennes opp for å forsøke å gjøre opp for den tapte stabiliteten. Resultatet kan være begrenset fleksibilitet, og/eller overkompensering fra deltoideus, pectoralis, teres major og latissimus dorsi i forindelse med medialrotasjon. Fordi disse ikke har de samme lokale festepunktene som subscapularis, kan de ikke stabilisere på samme måte, noe som potensielt forårsaker anterior/superior humeral glidning og med dette skulderproblematikk. Desto svakere stabiliseringen er i leddet, jo mer låst vil det bli.

Infraspinatus og teres minor har utspring fra baksiden av scapula, og innsettes i humerus’ hode.
Syngerister: Posterior deltoid, tricep caput longum, infraspinatus/teres minor.
Antagonister: Subscapularis

a509797ab6ea5a_Coronal-achter[1]

 

Infraspinatus og teres minor står for lateralrotasjon og depresjon av humerus. Svakhet i disse, kan lignende med subscapularis, føre til redusert glenohumeral stabilitet og sentrering. Vanligvis, begrenset lateralrotasjon og manglende depresjon av humerus, hvor sistnevnte er det mest problematiske. Dette kan innebære at humeralhodet klemmer supraspinatus opp mot acromion, og man får – nok en gang – det typiske impingement-scenarioet. I motsetning til subscapularis, har disse ikke så mange synergister. Problemet vil derfor være lettere å identifisere og rette opp i, da det i liten grad forekommer synergistisk kompensasjon.

Så hvordan vet du at rotatorcuffen din fungerer godt nok?

En enkel styrketest kan ofte bekrefte/avkrefte god funksjon. Men, den må foretas med korrekt teknikk, uten kompensasjon fra omkringliggende muskulatur med lignende funksjoner.

Den anerkjente coachen Charles Poliquin, mener at du bør ha minst 8 repetisjoner i isolert utrotasjon (tester teres minor og infraspinatus) med 10% av din max horisontale push/pull. (benk/roing)

  •  Har du f.eks 150 kg i benkpress som 1RM, kan du ta utgangspunkt i at du bør kunne ut-rotere minimum 15kg 8 ganger.

150*0.10=15.

Fysioterapeut og bodybuilder Bill Hartman mener at du bør være 1/3del sterkere ved innrotasjon enn utrotasjon. Grunnen til dette er at teres major (rygg), latissimus dorsi (rygg) og pectoralis (bryst) alle er inn-rotatorer. Om subscapularis ikke er sterk nok til å motstå disses drag, vil humerus nok en gang risikere å bli dratt ut av sentrasjon i socket under bevegelse.

  •  Vi bruker igjen samme eksempel som før, anvender vi 13% istedenfor 10. Altså ~20kg x 8 repetisjoner minimum i innrotasjon.

150*0,133=19,95kg

Rotatorcuffen må altså være sterk nok til å motstå draget fra de større musklene, som kan dra humeri ut av posisjon i socket. God arthrokinematikk, eller, bevegelse i selve leddet og hvordan de to motstykkene beveges på, og i forhold til hverandre, avhenger av stabiliteten i leddet.

Teknisk utførelse er helt kritisk i disse øvelsene. KUN armen (humerus) skal rotere aksielt, og det skal ikke “jukkes” med skulderen. Skulderbladene skal verken knipes bakover eller fremover, men holdes stabilt i nøytral posisjon. Hvis ikke, involveres andre muskler i for stor grad, og ønsket stimuli vil ikke nås. Pass på at det humerale hodet ikke glir frem i leddskålen (anterior glidning) under øvelsen, da dette indikerer dysfunksjon av rotatorcuffen (Sahrmann et al 2002).

Rundt 15 repetisjoner og 1-2 sett, en til tre ganger i uka, holder for de fleste. Unngå å trene disse små musklene til utmattelse, og for all del tren dem på slutten av økten og ikke før. Du vil ikke at rotatorcuffen (som stabiliserer leddet) skal være utmattet før du begynner med hovedtreningen.

Øvelsen kan også utføres med armene hever i skulderhøyde. Stående for ut-rotasjon(teres minor / infraspinatus) og liggende på rygg (ikke medialroter lenger enn til vertikalt underarm), for inn-rotasjon (subscapularis). Tenk at du er ‘lang’ mellom armene (ikke knip skulderbladene i noen retning), og pass på at albuene forblir stille mens armen roterer vekten.

Deter vanlig å jukse, ved å knipe med håndledd og brystmuskulatur istedet for en ren, aksiell rotasjon av humerus. Det presiseres derfor nok en gang, at uten korrekt teknikk, vil ikke rotatorcuffen stimuleres godt nok. Disse musklene avhenger av korrekt scapulær og glenohumeral stabilitet for å fungere riktig.

Subscapularis trener ved å innrotere armen i utoverført stilling.

Supraspinatus trenes ved de først 30 gradene av sidehev.

Infraspinatus trenes ved å utrotere armen i utoverført stilling.

Teres minor trenes ved å utrotere armen i hengende stilling.

For å ha målbar fremgang, er det i min mening viktig å kjøre disse øvelsene i kabelrack eller med manualer. Strikk anbefaler jeg altså ikke, med mindre du er for svak til å bruke noe annet, og dette spesielt dersom skaden har oppstått i forbindelse med trening. Bytt i så fall når du har blitt sterkere.

Skulderbladenes stabilisering og bevegelse

Bloggpost på dette HER

Fleksibilitet i skulderleddet og til en mobilitetsevnen til skulderbladene

En annen betingelse for stabilitet er at det er fritt rom for at musklene kan gjøre oppgaven sin.

Adekvat protraksjon av scapula vil ikke kunne forekomme dersom retraktor er for stram. Samme prinsipp gjelder innrotasjon dersom utrotatorer er for stramme. Depresjon og opp-tiltning av scapula dersom pectoralis minor og levator scapulae er for korte, samme regla. Man kan heller ikke oppnå optimal posisjon av humerus og scapula for å presse over hodet, dersom brystryggen er krum, eller armekstensorene er for stramme.

Det å presse grenser er en dårlig idé i denne sammenheng, det vil si, å presse forbi fleksibiliteten en har; korrekt bevegelse avhenger nemlig av fleksibilitet, og fleksibilitet avhenger av stabilitet. Dette innebærer også at stabiliserende muskler står fritt til å gjøre sin oppgave. Det er derfor viktig å undersøke og bekrefte relevant bevegelsesmønster.

Alt for ofte ser jeg personer som utfører full ROM (range of motion) i skulderpress og nedtrekk, eller full abduksjon i benkpress, uten at mobiliteten deres er i nærheten av dette. Kompensasjoner i form av økt humeral innrotasjon og feilposisjonering av scapula medfølger, noe som på sikt ofte fører til skader.

Hva som er adekvat mobilitet, avhenger selvsagt av hvilken bevegelse (øvelse) som skal utføres, men i min erfaring er cirka 70° aktiv utrotasjon og 120°  aktiv innrotasjon (du bør klare å løfte hånd 5-10 cm bak ryggen uten assistanse) adekvat for de fleste øvelser. Dette med hensyn til humeralrotasjon. Vedrørende muskellengde; mer ikke bedre, lang betyr ikke svak, og kort betyr ikke sterk; ihvertfall ikke alltid. Leddet skal være stabilt, og det skal være adekvat bevegelse tilgjengelig. Dette er grunnen til at strekkeøvelser sjeldent vil gi et langsiktig resultat, for det gjør ingenting med ustabiliteten i leddet,  som i realiteten er årsaken til begrenset bevegelsesomfang. Kroppen vil altså redusere ROM, om et ledd eller en muskel er ustabil(t). Derfor kan man for eksempel se økt utrotasjon men begrenset innrotasjon når en person har en svak subscapularis; det er ustabilt ved innrotasjon og trygt ved utrotasjon.

La oss nå se på rotasjon i skulderleddet.

F6-02+ER+0-40-40+Act+Prog[1]

Kontroll av skulderrotasjon kan følgelig gi en indikasjon på hvordan rotatorcuffen fungerer. Som nevnt ser jeg ofte overdreven utrotasjon, noe som kan vise til en inhibert subscapularis-muskel. Dette fører til antagonistdominans, hvor humeri ‘låses’ i utrotasjon via teres minor og infraspinatus. Dette vil derfor føre til redusert innrotasjon i leddet, som ofte er funnet i forbindelse med skulderplager (Wilk et al 2011). Overdreven utrotasjon, i min erfaring, er over 75°. Mange fremviser opptil 90° utrotasjon, og innrotasjon til 100°, og personen vil ikke kunne dra armen godt bak på ryggen. En person med god innrotasjon (~120°) vil kunne løfte armen 5-10 cm bak fra ryggen uten at skulderbladet vinger i ekstrem grad.

IntJShoulderSurg_2013_7_1_23_109888_u7[1]

 

Jeg har aldri sett noen mangle adekvat skulderekstensjon, men hva med skulderfleksjon? Når du hever armen, vil det som nevnt være nødvendig med å bevare riktig posisjon av skulderbladet under bevegelse og belastning. Ofte ser jeg at personer jukser ved å elevere skulderbladet, for å øke ROM (demonstrert i artikkelen om skulderbladenes stabilisering og bevegelse). Fordi majoriteten av personer ikke rutinemessig jobber med armene over hodet i hverdagslivet, vil dette ofte føre til en innkorting av muskulaturen som ekstenderer skulderleddet, slik som latissimus dorsi, teres major, det lange tricepshodet og til en viss grad bakre deltoid. Siden både teres major og latissimus dorsi er innrotatorer, og teres major samt triceps er koblet til skulderbladet, vil innrotasjon av armen og elevasjon av skulderbladet føre til at man kan jukse til seg økt skulderfleksjon. Problemet er at denne skulderbladposisjonen ikke egner seg for belastning av skulderleddet.

muscular-system-25-638[1]

Posterior tilt, opprotasjon og noe depresjon av scapula er faktisk helt nødvendig for å kunne belaste skulderleddet stabilt under skulderfleksjon, og det spesielt over 90°. Humerus bør ikke innroteres i særlig grad, men holdes i en mildt utrotert eller nøytral stilling. Med andre ord, albuen bør ikke peke rett utover under skulderfleksjon, da dette reduserer stabiliteten i rotatorcuffen og skulderbladene. Bildet nedenfor viser korrekt scapulær bevegelse under skulderfleksjon. Det viser derimot ikke korrekt armrotasjon.

scapulohumeral-rhythm[1]

Mange vil merke at, når skulderbladet holdes stabilt i korrekt posisjon, og armen ikke tillates overdreven internrotasjon, ROM reduseres markant. Dette må man ta hensyn til, og jobbe med. Det ene er at man forholder seg til tilgjengelig fysiologisk ROM under øvelsene en utfører, og ikke presser forbi dette. Laget noen eksempler på dette litt høyere opp. Det andre er å paralellt jobbe med strekkøvelser.

Arnold viser her en relativt god pressteknikk. Selv om humeri er for innrotert og abduktert, og at håndleddet er knekt bakover, så må vi allikevel sette pris på at han forholder seg til sin begrensete ROM, og holder skulderbladene i en fin posisjon. Legg merke til hvor god kontakt han har med serratus anterior, og en fin og jevn depresjon av skulderbladene.

military-press

 

Her er en fin strekk for ekstensorgruppen: Hold skulderbladene nede, og armen i full utrotasjon. Hold så fast i stangen med 20-30 kilo i motvekt, og la dette strekke muskulaturen rolig ut i 30-60 sekunder. Gjør dette 3-4 ganger i uken, og du vil se store forandringer i funksjonell ROM innen kort tid.

REVERSE-GRIP-PULLDOWNS-ins1[1]

Konklusjon

Skulderen er et ledd med stort potensiale for bevegelse. Skulderbladene utgjør mye av dette potensialet (3:1), og er derfor en viktig medspiller, men som kan være vanskelig å kontrollere. For å effektivt kunne belaste skulderleddet, må vi i tillegg til å ha god teknisk utførelse i øvelsene våre, ha god styrke og bevegelighet i rotatorcuff-muskulaturen, samtidig som skulderbladene holdes i fysiologisk korrekt stilling relativt til bevegelsen som utføres.

Vi må alltid forholde oss til fysiologiske begrensninger. Skulderekstensorene latissimus dorsi, teres major og det lange tricepshodet er ofte stramme, og begrenser skulderfleksjon. Ikke press forbi den fleksibiliteten du har tilgjengelig ved å heve skulderbladene og innrotere armen: Tren istedet i tilgjengelig ROM og strekk ut muskulaturen som begrenser bevegelsen paralellt. Gradvis vil du bli mer mobil, og kan på sikt trene øvelsene i full ROM.

Ikke gjør som denne herren. Full innrotasjon av skulderleddet, retraksjon og elevasjon av scapula.

hqdefault

 

Copyright © 2015-2017 Kjetil Larsen, some rights reserved.

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert. Obligatoriske felt er merket med *