skip to Main Content
Løsningen På Bekkenledd (iliosacral) Dysfunksjon

Løsningen på bekkenledd (iliosacral) dysfunksjon

Våre to bekkenledd består av tre hoveddeler. Sacrum (korsbenet), samt to iliumhalvdeler som også blir kalt “innominatene”, som betyr “de navnløse”. Det anses for å være kroppens sterkeste ledd, med store, kraftige ligamenter som stabiliserer det både foran og bak.

Bekkenleddsmertene kjennetegnes oftest ved en mekanisk smertetype, veldig lokal i bekkenleddet. Det sprer seg vanligvis ikke utover i regionen, slik som en skiveskade i L5/S1 eksempelvis ofte vil gjøre, som er i samme region. Smertene fremprovoseres ved rotasjon, bøying, og lignende former for belastning.

Innledning

Forskning anslår at bekkenleddysfunksjon er relativt vanlig, hvor opptil ~30% av de totale korsrygg- og bekkenledd-affiserte pasientene viste seg å ha IS-problematikk (Schwarzer et al., 1995). I vår erfaring er det langt færre enn 30%. Det interessante er, når man undersøker studiene, at forskerne ikke er enige om verken smertelokasjon eller omfang. En gjennomgangsstudie viste at i 12 IS studier, hadde alle forskjellig oppfatning av hvor smertene som de identifiserte som IS-relatert, befant seg (Cohen et al., 2013).

Fig. 1

2000px-sacroiliac_joint-svg

Til tross mange eksisterende IS-studier, påstår noen (oftest innenfor smerteforskningsmiljøet) at bekkenleddproblematikk er en myte, da leddet er meget sterkt og kraftig, og fordi studier har vist at det tåler enorm motstand. Men, er dette realistisk – er det så enkelt? Vi mener at det ikke er det, da vedvarende feilbelastning kan føre til slitasje selv i de sterkeste materialer. Vi skal i denne artikkelen se på de vanligste årsakene til bekkenleddsmerter, funksjonell anatomi, undersøkelser, og mye av forskningen rundt problemstillingen.

The present study suggests the sacroiliac joint is an uncommon but real source of low back pain. – Maigne et al., 1996

Pionerer innen feltet, spesielt Dr. Andry Vleeming, har brukt en årrekke på å identifisere nyansene ved bekkenleddproblematikk. Vi skal i nå se nærmere på hva disse nyansene er, og hvordan det kan korrigeres. Mye i denne artikkelen er basert på Vleemings gjennomgang av litteraturen; Vleeming et al., 2012.

Leddets bevegelser

Forskning har vist at det er meget liten bevegelse innad i selve leddet. Vleeming et al., har oppdaget at feilbelastning oftest oppstår på grunn av mikroskopiske vridninger innad i leddet, fordi muskulaturen ikke “åpner og lukker” leddet jevnt ved belastning og avlastning, som medfører skjærekrefter. Det utelukkes ikke reelle sublukseringer, hvor leddet bokstavelig talt er ute av posisjon, men dette er av sjeldnere frekvens.

Seven manuscripts were eligible for inclusion in this study. Rotation ranged between −1.1 to 2.2 degrees along the X-axis, −0.8 to 4.0 degrees along the Y-axis, and −0.5 to 8.0 degrees along the Z-axis. Translation ranged between −0.3 to 8.0 millimeters (mm) along the X-axis, −0.2 to 7.0 mm along the Y-axis, −0.3 to 6.0 mm along the Z-axis. Motion of the SIJ is limited to minute amounts of rotation and of translation suggesting that clinical methods utilizing palpation for diagnosing SIJ pathology may have limited clinical utility. – Goode et al., 2008

When the joint is force closed, friction increases (Vleeming et al. 1990b) and consequently augments, what is coined self-bracing of the joint (Vleeming, 1990; Vleeming et al. 1990a,b; Snijders et al. 1993a,b). Force closure reduces the joint’s ‘neutral’ zone and increases the stiffness value of the joint. Shear forces are thereby controlled, facilitating stabilization of the joint.

Form closure refers to a theoretical stable situation in a joint with closely fitting surfaces, where no extra forces are needed to maintain the state of the system, given the actual load situation. A dysfunctional SIJ is normally not related to a subluxated position of the joint, but to increased or decreased compression/force closure due to asymmetric forces acting on the joint. – Vleeming – et al., 2012

Betyr dette, altså minimal bevegelse innad i leddet, at palpasjon er et ubrukelig diagnoseverktøy, slik som det hentydes i flere artikler? Vi mener ikke det. Oppmåling, og sporing av landemerkene, som vi kommer nærmere inn på lenger nede, sier oss helt klart noe om hvilken retning muskulaturen trekker bekkenstrukturene i. Dette gir oss en god pekepinn på hva som må arbeides med for å øke stabiliteten i leddet.

Med andre ord, kan det være fornuftig å måle opp mellom de to ilium-halvdelene (som har stor bevegelse), men i mindre grad mellom ilium og sacrum (som normalt sett har svært liten bevegelse), med mindre det har oppstått reell subluksering.

I figur 2 illustreres begrepene nutasjon (“lukking”) og kontranutasjon (“åpning”).

Fig. 2

sacrumnutation1

Det er viktig å forstå samhandlingen mellom ilium og sacrum. Dette danner grunnlaget for problemstillingen, da det er funnet helt klare korrelasjoner mellom redusert sacral nutasjon, altså redusert “lukking” og force closure, på den symptomatiske siden kontra den asymptomatiske, hos pasienter og kontrollpersoner.

The authors concluded that posterior rotation of the iliac bones relative to the sacrum (nutation) occurs in healthy persons on the weight-bearing side. Conversely, the iliac bones rotated anteriorly relative to the sacrum (counternutation) in the patient group. The same conclusion followed for the standing flexion test in patients – only on the loaded (standing) symptomatic side did anterior rotation of the iliac bone take place. – Shadmehr et al., 2012

By means of X-rays taken after pregnancy, the authors demonstrated that the pubic bone rotates downwards (anterior tilt) on the symptomatic side, relative to the contralateral side when the symptomatic leg is freely hanging down in a standing position. – Mens et al., 1999

Hungerford et al. (2003) showed full reversed movement patterns between healthy individuals and patients. The authors concluded that posterior rotation of the iliac bones relative to the sacrum (nutation) occurs in healthy persons on the weight-bearing side. – Vleeming et al., 2012

The authors conclude that this symphyseal displacement on the symptomatic side could indicate an anterior rotation of the iliac bone relative to the sacrum. Mens et al., 1999

Det er trygt å si at, til tross for liten grad av bevegelse mellom ilium og sacrum, er det større potensiale for vridning (og bevegelse) mellom de to ilium-halvdelene. Dette vil følgelig medføre skjærekrefter innad i leddet, “asymmetric forces”, som sitert lenger oppe. Dette er enda en grunn til at oppmåling av landemerkene, både i bevegelse og statisk, er en viktig del av undersøkelsen.

La oss se litt nærmere på hva sacral nutasjon og kontranuasjon vil si.

Nutasjon

Fig. 3

Nutasjon innebærer, som sett i figur 2, at sacrum roterer fremover (anterior rotasjon over den coronale aksen), og at ilium roterer bakover (ekstern rotasjon i transversalplan) samt opprotasjon over den sagittale akse. Dette øker sammenlukkingskraften i leddet og forbereder det dermed til belastning. Bekkenleddet innta en nutert stilling for at det skal belastes trygt og optimalt, over tid.

Nutation implies a tilting of the sacrum relative to the ilia and vice versa, deepening of the lumbar lordosis, whereas counternutation lessens the lordosis. Weisl noted a 6-mm displacement between endpoints, but the error of measurement was calculated to be 3 mm. Similarly, Colachis et al. (1963) performed a study with rods in the iliac bones and reported 5 mm of translation.

Various investigators have described rotational, gliding, anteroposterior and vertical movements of the SIJ, but rotation of the sacrum (nutation and counternutation) around its transverse axis at S2 is considered to be the main movement (Egund et al. 1978; Bellamy et al. 1983; Bakland & Hansen, 1984; Sturesson et al. 1989; Vleeming et al. 1992b; Sturesson, 2007).

In force closing the pelvis, nutation of the sacrum is essential. This movement can be regarded as anticipation for joint loading. – Vleeming et al., 2012

Kontranutasjon

Fig. 4

Kontranutasjon innebærer det motsatte, som leseren sikkert ville anta. Ilium vil rotere anteriort på sacrum, eller motsatt, og redusere sammenlukkingskraften mellom disse. I transversalplan vil ilium rotere medialt, og i sagittalplan (coronalaksen) vil sacrum rotere posteriort. Over sagittalaksen roterer ilium nedover, som reduserer force closure lateralt.

Counternutation is typical for unloaded situations such as encountered when lying supine. – Weisl, 1995

Weisl (1995) used the terminology of nutation and counternutation, terms referring to a combined rotation–translation displacement. Nutation implies a tilting of the sacrum relative to the ilia and vice versa, deepening of the lumbar lordosis, whereas counternutation lessens the lordosis. – Vleeming et al., 2012

Mens et al. (1999), as well as Hungerford et al. (2003) and Hungerford & Gilleard (2007), have demonstrated that counternutation is typical for patients with PGP.

Force closure

Force closure, eller sammenlukkingskraft, betegner leddets kompresjonsstatus. Studiene viser at redusert kompresjon medfører større skjærekrefter i leddet. Det er derfor meget viktig å optimalisere force closure under belastning av bekkenet. Dette gjøres både ved hjelp av holdnings- og bevegelseskorrektiver, samt opptrening av spesifikk muskulatur.

The small movements registered support the theory of form and force closure in the sacroiliac joints. The self-locking mechanism that goes into effect when the pelvis is loaded in a one-leg standing position probably obstructs the movements in the sacroiliac joints. – Vleeming et al., 1992b

Force closure reduces the joint’s ‘neutral’ zone and increases the stiffness value of the joint. Shear forces are thereby controlled, facilitating stabilization of the joint. – Vleeming et al., 2012

In force closing the pelvis, nutation of the sacrum is essential. This movement can be regarded as anticipation for joint loading. – Vleeming et al., 2012

Former studies showed that patients with exceptionally severe PGP, who have failed interdisciplinary rehabilitative care and are unable to walk, can reverse their clinical symptoms after application of a surgically fitted external fixator frame (Sturesson et al. 1999). Directly after the operation, anterior compression is applied to the frame, simulating force closure and enabling most patients to walk again. If successful application of the external frame is verified after several weeks, the frame can be removed followed by surgical arthrodesis of the SIJ.  – Vleeming et al., 2012

Identifikasjon

I vår erfaring kan mange peke mot bekkenleddet og si at smerten sitter der, men på sikt viser det seg at noe annet, ofte L5/S1-skiveproblematikk, i realiteten er opphavet til smertene. Det er derfor flere tester og spørsmål som kan hjelpe terapeuten med å identifisere hvorvidt smerten faktisk stammer fra IS-leddet eller ikke.

  • Føles smerten “mekanisk”?
  • Sitter den nøyaktig i bekkenleddet, ikke i hele regionen?
  • Gjør det vondt å bøye seg frem, til siden, bakover, etc?

I tillegg til å stille disse spørsmålene, er det fornuftig å gjennomføre provokasjonstester for å videre sannsynliggjøre IS-affeksjon. Dersom alle testene er positive, er det stor sannsynlighet for at det er snakk om reelle IS-relaterte smerter.

  • Anterior gapping (Distraction) – hypomobil?
  • Posterior gapping (Compression) – hypermobil?
  • Gaenslen’s test
  • Thigh thrust
  • Sacral thrust
  • FABER

Holdning

I vår erfaring virker holdningsformer hvor kroppen trekkes til en side, å være en av hovedtriggerene til IS-problematikk. Det kan stamme fra en vrikket ankel, en vond hofte, eller hva som helst som skulle gjøre at kroppen faller over på den andre siden. Nervesystemet vil alltid trekke belastningen bort fra problemområdet.

Fig. 5

Illustrasjonen i figur 5 tar for seg effekten av en saftig ankelvrikking. Når skaden er leget, vil naturligvis smerten ved belastning være borte, men den milde forflytningen av tyngdepunktet vil ofte vedvare; dette i vår og andres erfaring. På klinikken ser vi klienter som fortsatt lider av sine 30 år gamle ankelskader. “Hvordan er det mulig”, spør du kanskje? Fordi kroppen tilpasser seg nye bevegelsesmønstre veldig lett, men krever hardt og konkret arbeid for å reversere en kompensasjon. Ved en skade som dette, hvor man kanskje halter i flere uker, vil kroppen fort tilpasse seg et tyngdepunkt som favoriserer belastning av den uskadede foten (eller X), og dette er ofte noe som ikke blir borte av seg selv.

Legg også merke til at det motsatte beinet (uskadet side) vil innrotere for å lede vekten over på den siden, noe som potensielt inaktiverer muskelen psoas major, en viktig struktur som innvirker både sacralnutasjon, lumbosacral lordose og økt force closure i IS-leddet.

I figur 6 ser vi samme mønster. Føttene ser ganske like ut, litt mer utrotasjon i venstre enn høyre lår, så det er neppe en ankelskade i dette tilfellet. Vi ser også at kjeven drar til venstre, som også kan være opphavet (les mer HER).

Så, poenget, og sakens relevans med hensyn til IS-problematikk: Se hvordan hengemønstret til gutten i fig. 6 åpner opp hans høyre side. Dette vil i stor grad redusere force closure i høyre IS-ledd! Det vil mest sannsynlig også medføre inaktivering av strukturene som trekker disse sammen, slik som høyre abdominal oblique, psoas, gluteus maximus og quadratus lumborum. Når tyngdepunktet flyttes bort fra en side, ofte for å avlaste en skade, vil det altså oppstå en kjedereaksjon for å opprettholde cranium sentrert mellom føttene – en  helkroppskompensasjon. Det er derfor viktig å balansere denne kjedereaksjon med korrekt opptrening, som vi skal komme nærmere inn på senere.

Fig. 6

Det hender også at hengingen skyldes en reell, strukturell beinlengdeforskjell. Men, i de fleste tilfeller er det funksjonelle, altså motoriske årsaker til at det ene beinet blir lenger enn det andre.

Undersøkelse av landemerker

Dersom IS-problemet er sannsynliggjort, kan analysering av bekkenets landemerker ofte avdekke årsaken til problemet. Det er ønskelig å undersøke både stående og sittende, i tilfelle beinlengdeforskjeller og lignende endrer resultatene ubevisst.

  • Crista iliaca
  • PSIS
  • ASIS
  • Symphysis pubis

Tegn på redusert sammenlukkingskraft / Force closure

  1. Depresjon av crista iliaca (midtpunkt) på symptomatisk side
  2. Anterior rotasjon av ilium på symptomatisk side (PSIS høy, ASIS lav, pubis deprimert)
  3. Kontranutasjon av sacrum (utflatet lumbosacral lordose)

Bevegelsestest for ilium under belastning

  • Modifisert Stork test / Gillet’s test

Testen som vises i videoen nedenfor, må modifiseres noe. Forskning har vist at disse testene ikke er pålitelige, og det har sikkert mange av oss også sett i egen praksis; ofte identifiseres kranial sporing av PSIS på siden som er asymptomatisk,

Clinical manual movement tests are unreliable for the SIJ (Vleeming et al. 2008). A commonly used diagnostic test for SIJ pain is the standing flexion test, or ‘Gillet test’. Unfortunately, the test has low reliability (Potter & Rothstein, 1985) and low reproducibility (McCombe et al. 1989). Sturesson et al. applied this test to 22 patients with severe SIJ pain, using RSA. The results show minimal change of movements during the test, and no differences between symptomatic and asymptomatic sides. When the pelvis is loaded in a one-leg standing position while flexing the contralateral leg, patients are physically challenged, leading to bilateral increased force closure of the SIJ (Sturesson et al. 2000a; O’Sullivan et al. 2002; Beales et al. 2009). Assumed SIJ motion during this test does not occur.

Vleeming et al., forklarer altså dette med at i øyeblikket beinet heves, er hele bekkenet under belastning og force closure og nutasjon økes bilateralt. Dette kan heldigvis unngås ved å rette fokuset mot det belastede benet, og ikke det som heves; ved iliosacral dysfunksjon vil ikke nutasjon forekomme og det kan derfor ikke smitte over på kontralateral side når det i utgangspunktet ikke skjer på adekvat vis.

Den siden som belastes skal innta posterior tiltet posisjon, ved at PSIS spores litt caudalt når kontralateralt ben heves. Dersom dette ikke skjer under belastning, eller om PSIS flyttes kranialt, betyr det at optimalt nutert posisjon ikke inntas. Det undersøkes altså ikke bevegelsen mellom sacrum og ilium, men hvorvidt ilium refleksivt inntar en posteriort rotert stilling eller ikke, da dette er en av nøkkelindikasjonene på at nutasjon forekommer.

Punktvis

Negativ test:

  • PSIS dras litt caudalt
  • Belastet femur utroteres noe / er allerede noe utrotert
  • Lumbosacral lordose opprettholdes

Positiv test:

  • PSIS står stille eller dras kranialt
  • Belastet femur innroteres (indikerer inhibering av psoas og gluteus maximus)
  • Lumbosacral lordose utflates

PSIS’ sporing, og femoralrotasjonen er kanskje de viktigste kriteriene å ta hensyn til.

Korrekt plassering av landemerkene

Det er ingen 100% fasit på dette, men generelt sett ønsker vi at PSIS, ASIS og crista iliaca er ved jevn høyde, og at overkroppen ikke henger til én side, da dette vil endre beinlengden. Ofte vil oppmåling av landemerkene hos personer med bekkenleddproblematikk, vise følgende:

  • Crista iliaca lavere på symptomatisk side
  • PSIS høyere på symptomatisk side
  • ASIS lavere på symptomatisk side

Dette betyr at ilium har glidd ned på sacrum, og rotert anteriort.

Mål alltid opp både stående og sittende, i tilfelle en eventuell beinlengdeforskjell skulle endre resultatet totalt.

Legg også merke til at personen i videoen ovenfor har en totalt utflatet lumballordose. Mange klarer ikke å se dette på øyemål, men det er en stor fordel å kunne det. Alternativt kan ASIS måles opp mot symfysen, for å finne korrekt bekkenstilling i sagittalplan. Optimal oppstilling indikeres ved at ASIS og symfysen er opplinjet vertikalt, eller at ASIS er noe anterior for symfysen.

Figur 7 viser også hvordan kontranutasjon av sacrum oppstår når ryggstrekkerne er inhiberte.

Fig. 7

Undersøkelse av muskulaturen

Det bør nå være redegjort for det faktum at kontranutasjon på den symptomatiske siden, er det utvilsomt gjenkjennbare trekket hos personer med reelle bekkenleddsmerter. Vi må da forstå hvilke muskler og strukturerer som i størst grad innvirker på leddets “åpning” og “lukking”, altså nutasjon, kontranutasjon og generell force closure, for å være i stand til å planlegge en god korrigeringsstrategi.

Studies conclude that SIJ stiffness increases even with slight muscle activity, supporting the notion that effective load transfer from spine to legs is possible when muscle forces actively compress the SIJ, preventing shear (Richardson et al. 2002; van Wingerden et al. 2004).

Funksjonell anatomi

Her kommer noen flere studiesitater som underbygger våre påstander. Vleeming har ekstremt konkrete og forståelige utsagn, vi velger derfor å sitere ham og kollegene for å få frem budskapet.

Fig. 8

Without appropriate bracing of the deep abdominal muscles, flexor hip muscles like the iliacus can pull the ilium anteriorly, creating a counternutated position in the SIJ. – Vleeming et al., 2012

The erector spinae and gluteus maximus are functionally interdependent as controlling forces that are mutually exerted on the ilium and the sacrum. The erector spinae and multifidi muscles assist in pulling the sacrum into nutation, while parts of these muscles also attach to the medial iliac crest. The gluteus maximus with attachments to the sacrum pulls the sacrum laterally into the ilium (Fig. 6; Vleeming, 1990).

SIJ nutation decreases during flattening of the lumbar lordosis. Lordosing the spine creates the opposite pattern (Weisl, 1955; Egund et al. 1978; Lavignolle et al. 1983; Walheim, 1984; Sturesson et al. 1989; Vleeming et al. 1992b).

Hu et al. (2010) also determined that the psoas muscle is bilaterally active in normal healthy individuals when performing the ASLR test. From this observation, they conclude that the bilateral recruitment of the psoas muscle is necessary to stabilize the lumbosacral spine.

It is suggested that these findings may also be due to reduced tonicity in the erector spinae, gluteus maximus, biceps femoris and external oblique muscles during ASLR test of patients with SIJ pain (Shadmehr et al. 2012). Shadmehr et al. also demonstrated a delayed activation of the adductor longus at the initation of the ASLR test.

Various muscles are involved in force closure of the SIJ. Even muscles, such as the rectus femoris, sartorius, iliacus, gluteus maximus and hamstrings have adequate lever arms to influence movement in the SIJ. The effect of these muscles is dependent on open or closed kinematic movements, and whether the pelvis is sufficiently braced (Vleeming & Stoeckart, 2007).

Several studies have demonstrated that, among other muscles, contraction of the internal oblique and transversus results in force closing of the pelvic ring (Hungerford & Gilleard, 2007; Beales et al. 2009, 2010; Hu et al. 2010). Conversely, in patients with PGP, a maladaptive compensatory pattern occurs characterized by diminished activity of these muscles, and a subsequent failing to brace the pelvis (Hu et al. 2010).

An imposed reduction of the vertical SIJ shear by 20% resulted in 70% increase of SIJ compression force due to activation of hip flexors and counteracting hip extensors. Another 20% reduction of the vertical SIJ shear force resulted in further increase of SIJ compression force by 400%, due to activation of the transversely oriented M. transversus abdominis and pelvic floor muscles. – Pel et al., 2008

Altered anterior abdominal muscle function (Fo), with or without combined loss of strength in the dorsal composite and SIJ ligaments, could destabilize the pelvis (Hu et al. 2010; note in Fig. 10, nr 8: a clamp representing the composite). In that case, hip flexor muscles like the iliacus acting within an open kinematic chain, without sufficient bracing of the pelvis, could selectively initiate anterior movement of the ilium relative to the sacrum (counternutation), instead of raising the leg during the ASLR (the active straight leg raise) test (Hu et al. 2010)

Another DIV study focused on the role of the transversus abdominis and multifidus muscles in stabilizing the SIJ, and confirmed increased stiffness and force closure of the SIJ when these muscles are activated (Richardson et al. 2002). Additional research using DIV reports that voluntary isometric contractions of muscles crossing the pelvis (e.g. the erector spinae, gluteus maximus and biceps femoris) also increase SIJ stiffness and force closure of the SIJ (van Wingerden et al. 2004).

Studiene ovenfor gir oss et kurant innblikk i hvilke strukturer som stabiliserer, men også hva som destabiliserer IS-leddet. Det viser også at “common sense” med hensyn til muskulaturens funksjon, er gjeldende; muskulaturen som man kan forvente at øker og reduserer nutasjon, gjør nettopp dette. La oss derfor se nærmere på anatomiregionen og identifisere hvilke strukturer det gjelder.

Med hensyn til økt nutasjon og sammenlukkingskraft, er følgende musklers funksjoner av spesiell betydning:

  • Psoas – Trekker sacrum caudalt, ilium kranialt, sacralnutasjon
  • Gluteus maximus – Trekker sacrum caudalt og lateralt, økt force closure
  • Tensor fascia latae (og gluteus minimus) – Anterior gapping (økt lateral kompresjon i IS), anterior tilt
  • Quadratus lumborum – Eleverer ilium (økt sammenlukking), anterior tilt
  • Hamstrings – posterior rotasjon av ilium
  • Magemuskulatur generelt, posterior rotasjon og elevasjon av ilium
  • Transversus abdominus, posterior rotasjon og elevasjon av ilium
  • Multifidus – Sacral nutasjon, anterior tilt av ilium
  • Erector spinae – Sacral nutasjon, anterior tilt av ilium
  • Adduktor longus – Opprotasjon av ilium (på sagittal-aksen), øker lateral kompresjon i IS-leddet

Muskulatur som reduserer sammenlukkingskraft, vil følgelig trekke ilium caudalt og/eller inn i anterior rotasjon. Det vil også gjelde muskler som kontranuterer sacrum. Her er de viktigste:

  • Iliacus – Depresjon og anterior rotasjon av ilium
  • Rectus femoris – anterior rotasjon av ilium
  • Sartorius – anterior rotasjon av ilium

Legg merke til at 3/4 av disse strukturene er hoftebøyere. Hvert skritt kan potensielt kontranutere sacrum, dersom det trekkes ubalansert mellom hoftebøyerne, og spesielt mellom psoas og iliacus.

Det er også nevneverdig at overdreven posterior tilt av ilium vil redusere den lumbosacrale lordosen og dermed kompromittere IS-leddets sammenlukkingskraft, som også nevnt i “landemerke”-avsnittet. Dette selv om magemusklene, gluteus maximus og hamstrings i utgangspunktet øker nutasjon ved å trekke ilium posteriort. Det kreves balansert trekkraft fra ryggstrekkerne for å samtidig stabilisere sacrum og opprettholde lordosen, for at nutasjon skal forekomme. Ryggstrekkerne er naturligvis ikke funksjonelle dersom den lumbosacrale lordosen er utflatet.

Fig. 9

Funksjonstester

Når problemet, altså manglende force closure, sacral nutasjon og posterior rotasjon av ilium er identifisert, kan strukturene undersøkes individuelt. Det er viktig å finne ut hvor feilen ligger, altså hva som hindrer normal stabilisering av sacrum og  ilium under forskjellige bevegelser.

Legg i forskningen nedenfor merke til det interessante faktum, at gruppen med symptomer hadde hyperaktive muskler med lav styrke. Hvorfor dette skjer, er for skribenten ukjent, men det er tydelig at høy muskeltonus og/eller muskelaktivitet ikke er ensbetydende med god funksjon og høy styrke. Kan det hende at kroppen prøver å tvinge de inaktive strukturene til å “gjøre jobben sin”? Uansett årsak, må problemet identifiseres og muskulaturen styrkes.

Pregnant women with pregnancy-related low back and pelvic pain (PLBP) developed significantly higher muscle activity in the rectus femoris, psoas major and external oblique during the ASLR test than pregnant women with no PLBP (de Groot et al. 2008). Despite this increase in muscle activity, women with PLBP produced significantly less muscle force than non-PLBP women during the ASLR test. Again, these data suggest a link between SIJ pain and impaired load transfer across the SIJ.

On the symptomatic side the gluteus maximus was far more active compared with the healthy subjects. The reciprocal relation between latissimus and gluteus maximus muscles, however, was still present (Mooney et al. 2001). Despite the increased activation of gluteus maximus, patients with SIJ dysfunction demonstrate significant weakness in the muscle (Massoud Arab et al. 2011). – Vleeming et al., 2012

Tre prinsipper som indikerer muskulær dysfunksjon:

  • Asymmetrisk høy/lav muskeltonus
  • Asymmetrisk hypertrofi/atrofi
  • Svakhet
  • Smerter ved (eller uten) direkte håndtrykk

For å finne ut nøyaktig hvilke strukturer som er funksjonelle og ikke, kan det være meget behjelpelig å kjenne til muskeltesting (kinesiologiske tester). Men, også palpasjon og treningsøvelser kan hjelpe med å avdekke muskulaturens funksjon. For å lære de kinesiologiske testene, anbefaler vi David Weinstock’s bok “Neurokinetic Therapy”. Boka har lav kostnad, og viser nøyaktige tester for de ulike strukturene. På denne måten kan det konkret sjekkes styrke ved testene, og muskeltonus ved palpasjon, for sammenligning.

Lav tonus og svakhet, høy tonus og svakhet, begge er viktige indikasjoner på dysfunksjon som bør adresseres. Personlig pleier ikke skribenten å bruke særlig tid på å muskelteste muskulaturen som medfører kontranutasjon med mindre det har vært tidligere skader i det området, men palpasjon av disse kan gi en pekepinn på hvor overarbeidet de eventuelt er. Men, det er ingen fasitsvar på hvordan en undersøkelse skal foretas; bruk sunn fornuft.

Blant alle de viktige strukturene som ble listet opp i forrige avsnitt, vises det nedenfor funksjonstester for de aller viktigste musklene. Muskeltester gjøres med et lett til moderat trykk. Det er viktig å se til at klienten kun møter terapeutens trykk der hvor dette påføres. Resten av kroppen skal ikke strammes. Typiske kompensasjoner som kan medføre falske negativer, er at den som testes holder pusten, kniper kjeven, strammer hele kroppen, etc. Unngå dette.

Psoas major

Med pasienten ryggliggende, svai korsrygg, og låret hevet skrått utover til 35° og utrotert 45°, trekker terapeuten låret posteriort lateralt. Stabiliser motsatt ilium for at hofta ikke skal løfte seg når testen utføres. Feilet test indikeres ved at lemmet ikke “locker” når terapeuten påfører trykk; gradvis senking, altså “halvveis motstand” indikerer en feilet test.

Psoas er en av nøkkelmusklene for å normalisere IS-leddets force closure! Ikke overse den.

Fig. 10

Intern og ekstern abdominal oblique

Selvforklarende testposisjon. Terapeuten trekker ipsilateralt lår og skulder fra hverandre.

Fig. 11

Lumbosacral ekstensjon (erector spinae / multifidus)

Pasienten mageliggende, med låret ekstendert høyt nok til å aktivere korsryggen. Press tibia posteriort.

Fig. 12

Tensor fascia latae

Pasienten ryggliggende, låret heves og utoverføres til cirka 35°, og femur innroteres. Terapeuten påfører trykk posteriort medialt, altså i samme fiberorientering som TFL.

Fig. 13

Gluteus maximus

Pasienten mageliggende i mild hofteekstensjon, bøyd kne, samt noe hofteabduksjon og utrotasjon i femur. Terapeuten trykker femur posteriort.

Fig. 14

Hamstrings (hofteekstensjon)

Hamstrings bør testes litt annerledes enn illustrert på bildet, for å utfordre hofteekstensjon.

Pasienten mageliggende, innta mild hofteekstensjon og 90° knefleksjon. Terapeuten ekstenderer kneet og presser femur anteriort samtidig. Altså, om kvinnen på bildet hadde hevet låret 5-10 cm, hadde det vært perfekt illustrert.

Fig. 15

Ved å bruke palpasjon og muskeltesting som verktøyer, kan man med relativt høy presisjon identifisere de strukturene som henger etter, og trenger opptrening.

Avspenning

Opptreningen bør være førsteprioritet, men det er ofte også lurt å foreta noe avspenningsarbeid dersom det er identifisert betydelig stramhet i strukturer som kontranuterer sacrum, anteriort roterer ilium, eller trekker ilium (ned) og sacrum (opp) fra hverandre. Vi anbefaler aldri å avspenne (massere/strekke/nåle) strukturer med lav muskeltonus, selv om de er stramme. Disse er nesten alltid svake, og svake muskler blir enda svakere og enda strammere når de strekkes. Det bør derfor bekreftes høy tonus og en viss form for styrke, før avspenning foretas.

Spesielt utsatte muskler i dette henseende er iliacus, rectus femoris. Styrketest kan gjøres ved hjelp av øvelser, eller muskeltesting. Hvis muskelen er åpenbart sterk, og har høy tonus, så dropp treningen og strekk i vei. Er den derimot svak og/eller har lav tonus, la den være i fred; den er et bisymptom. Nåler eller massasje er i vår erfaring de mest effektive avspenningsmetodene klinisk sett, men det er helt greit å bruke strekking også. For enkelhets skyld vil vi vise strekkene.

Iliacus

Sørg for at korsryggen er svai når denne strekken utføres. Hvis korsryggen krummes, strekkes psoas. Og, som vi har sett, er psoas en muskel som vi skal styrke og ikke strekke!

Fig. 16

Rectus femoris

Nok en gang; svai korsrygg.

Fig. 17

Korrigering

Det første som bør korrigeres, er holdnings- og bevegelsesstrategien til den det gjelder. Sekundært, men også av høy viktighet, må strukturene som øker IS-kompresjonen trenes opp.

Svært mange står i posterior bekkentilt, noe som strekker rectus femoris og iliacus i strekk. Dette er en kombinasjon som i stor, og vedvarende grad kan medføre kontranutasjon av sacrum. Kombinert med en ankelskade eller lignende årsak til ujevn fotbelastning, som gjør at ilium og sacrum dras fra hverandre, vil dette kunne være nok til å trigge IS-plagene. Vi ønsker følgelig en holdning som jevnt balanserer begge bekkenleddene, føttene, etc, og som fremmer nutasjon og adekvat force closure i bekkenleddet under belastning. Korrigering av posterior bekkentilt har vi skrevet ekstensivt om mange ganger før, så det tas ikke detaljert opp i denne artikkelen. Men, i prinsippet er det så simpelt som å vertikalt stille ASIS og pubis, og lære pasienten å bli i denne stillingen i sin holdning og bevegelse.

Bevegelse

Det er viktig at bevegelsesmønstret vårt anvender musklene som nuterer bekkenleddet. Dette krever god holdning og et flytende gangemønster, som kan leses mer om HER. Artikkelen det linkes til handler om lyskesmerter, men årsaken er den samme; manglende rotasjon i gange og feil bekkenstilling. Det har seg nemlig slik at nesten alle musklene som øker nutasjon og eleverer ilium eller deprimerer sacrum, hovedstimuleres ved nettopp dette.

  • Multifidus og erector spinae svaier korsryggen, iliolumbal rotasjon
  • Psoas svaier korsryggen og utroterer låret, roterer bekkenet til samme side
  • Oblique hindrer overdreven ekstensjon av midt og brystrygg, roterer bekken og thorax
  • Quadratus lumborum eleverer bekkenet, bekken- og thoracalrotasjon
  • Hamstring og gluteus maximus utfører hofteekstensjon, bekkenrotasjon
  • Tensor fascia latae fremoverfører låret diagonalt, bekkenrotasjon

Alle disse funksjonene bør opprettholdes i vårt bevegelsesmønster. I praksis prøver man å unngå å henge mot en side, å opprettholde en god svai i korsryggen, men samtidig unngå overdreven svai i midtryggen. Normal pendling og rotasjon mellom bekken og thorax skal skje i gangemønstret. Dette innebærer dermed også at korsrygg og mage, m.m, bør samarbeide under belastning av bekkenet. Dersom bekkenet vandrer for langt inn i posterior tilt, vil dette være en ugunstig posisjon for belastning av ryggskivene. Allikevel, kan overdreven anterior bekkentilt indikere at magen og sete ikke aktiverer som de skal, noe som med potensiale medfører kontranutasjon av sacrum og dermed redusert av sammenlukkingskraft.

Fig. 19

I fig. 19 til venstre, illustreres det typiske rotasjonsløse gangemønstret. Beina drar rett frem og bakover, uten bekkenrotasjon. Dette vil hindre stimulus av strukturene som ble nevnt ovenfor, ettersom de ikke blir utfordret i bevegelsen. Til høyre vises korrekt bekkenrotasjon; bekkenet roterer kontralateralt, og følger dermed lårene. Dette medfører mild abduksjon ved swing-fasen og ved terminal-fasene i gait; lårene vil ikke dras rett frem og tilbake slik som på illustrasjonen til venstre.

Fig. 20 fremviser en typisk, og meget IS-relevant henge-holdning/bevegelse. Kanskje på grunn av tidligere hofteskade eller lignende, henger vedkommende over på høyre side. Legg også merke til at denne kompensasjonen medfører funksjonell beinlengdeforskjell: Høyre hofte er senket, noe som medfører økt belastning på høyre fot og redusert belastning på venstre. Fordi overkroppen henger mot høyre, medfører dette redusert utfording for venstre sete, oblique og quadratus lumborum. Det vil også føre til at det underbelastede låret addukteres i større grad under hoftefleksjon, som potensielt utkobler psoas major, og ytterligere reduserer force closure på denne siden.

Fig. 20

Opptrening

Dersom en ankel, kne eller hofte har vært tidligere skadet på det underbelastede stedet, noe som ofte er tilfelle, må dette området først stabiliseres før korrekt belastningsvane blir antakelig for kroppen. Dette gjelder selv om det tidligere skadede området ikke gjør vondt per dags dato; kompensasjonen er sannsynligvis fortsatt gjeldende.

Det er ikke alltid slik at en tidligere skade er årsaken til IS-plagene, men det er lurt å undersøke funksjonen til noen nøkkelstrukturer, slik at sjansen for suksess ved opptrening og holdningsforandringene øker.

Prioritert opptrening for tidligere skadet område

Selv om det ikke er hovedtema i denne artikkelen, er det allikevel en viktig del av undersøkelsen. Derfor lister vi kjapt opp de vanligste musklene som ofte trenger opptrening/undersøkelse, ved ustabilitet i hofte kne og ankel. Dersom du iverksetter opptrening og merker at en muskel ikke er svak, så dropp denne og gå til neste på lista. Fokuser på muskler som er merkbart svake.

Du finner øvelsene i videobiblioteket vårt.

Ankel

  • Peroneus longus
  • Tibialis posterior
  • Tibialis anterior

Kne

  • Hamstring (husk hofteekstensjon – gjelder spesielt ved jumper’s knee)
  • Rectus femoris (spesielt ved patellafemorale smerter)
  • Gluteus medius / Tensor fascia latae
  • Adduktor magnus

Hofte

  • Iliacus (ved intern hofteimpingement)
  • Psoas
  • Tensor fascia latae / gluteus medius
  • Gluteus maximus
  • Piriformis og hofterotatorene (ved ekstern hofteimpingement)

Bekkenledd-spesifikk opptrening

Det er viktig å supplementere holdnings- og bevegelsesendringene med korrekt opptrening.

Denne opptreningen handler, som nevnt, om å styrke musklene som enten aktivt eller passivt medfører nutasjon av sacrum, og eventuelt elevere ilium slik at det ikke henger ned på én side. Målet med øvelsene er ikke bare å bli sterkere, men at det underbygger korrekt holdning og bevegelse. Uansett hvor sterke musklene er, vil det ikke hjelpe om ilium fortsatt roterer anteriort under belastning, eller om man fortsetter å henge til én side og dermed redusere force closure.

Når det er sagt; her kommer de viktigste øvelsene.

Psoas

Transversus abdominus

Multifidus & erector spinae

Magemuskulatur

Denne øvelsen er fin for å lære korsryggen og magen å jobbe sammen. Mange klarer ikke dette, og ender opp med enten å svaie eller krumme både kors- og brystrygg. Det er viktig at korsryggen stabiliseres av ryggstrekkerne, og at magen holder brystryggen. Samtidig ønsker vi at magen skal trekke ilium litt inn i posterior tilt, slik at nutasjon forekommer – men dette bør skje automatisk og er ikke noe man i utgangspunktet skal trenge tenke på.

For å treffe obliquene, altå de skrå magemusklene, kan en utføre sideplanke eller roterte crunches ved å trekke skulderen mot motsatt kne.

Quadratus lumborum

Tensor fascia latae

Gluteus maximus

Manipulasjon

Det er vanlig innenfor flere profesjoner å identifisere og korrigere vridninger innad i bekkenleddet med manipulasjonsteknikker. Dette påstås at det oppstår potensielle vridninger i alle mulige plan, mellom ilium og sacrum. Men, Vleeming og andres ekstensive forskning viser at det i mindre grad handler om vridninger, men heller om generell ustabilitet grunnet redusert nutasjon.

Fig. 21

In none of the 10 patients did manipulation alter the position of the sacrum in relation to the ilium, defined by roentgen stereophotogrammetric analysis. Positional test results changed from positive before manipulation to normal after. Manipulation of the sacroiliac joint normalized different types of clinical test results but was not accompanied by altered position of the sacroiliac joint, according to roentgen stereophotogrammetric analysis. – Tullberg et al., 1998

Clinical manual movement tests are unreliable for the SIJ (Vleeming et al. 2008). The authors conclude that movement of the external pelvis relative to the hips gives the (manual) illusion that the SIJ are repositioned (Sturesson et al. 2000a).

Det er derfor viktig å være klar over, som vi snakket litt om tidligere og som er anmerket av Sturesson et al., at dette handler om vridninger mellom de to ilium-halvdelene og ikke (ihvertfall sjeldent) mellom ilium og sacrum. Så, når PSIS korrigeres, korrigeres det i forhold til motsatt ilium, og ikke vanligvis ikke en låsning innad i leddet.

Det er da verdt å spørre seg: Hva har dratt ilium ut av optimal posisjon? – Det er følgelig muskelfunksjonen som ikke sabiliserer ilium i optimal stilling. Av denne grunnen vil man trenge å manipulere igjen, og igjen, og igjen – det “låser” seg på nytt, grunnet motoriske mangler. Vi er altså ikke ikke imot manipulasjonsteknikker av bekkenet, men presiserer at det i de aller fleste tilfeller ikke handler om en låsning mellom ilium og sacrum, men torsjoner mellom innominatene. Sekundært, dersom manipulasjon utføres, bør det suppleres med korrekt opptrening slik at ilium på sikt holdes på plass av egen maskin.

Og det skal sies at jeg, skribenten, selv har hatt en reell subluksering mellom ilium og sacrum, etter voldsom piriformis-stretching for 5-6 år siden. Dette endte ikke godt, jeg kunne så vidt gå og fikk vanvittig isjas “ut av det blå”, fordi sacrum skled kranialt på ilium. Dette medførte isjas-klem, sannsynligvis mot foramen ischiadicum, eller fordi piriformis ble meget strukket når sacrum sublukserte kranialt. Problemet krevde manipulasjon for å få på plass igjen, og smertene ble UMIDDELBART borte, ved et “klikk”. Slik kan det nemlig være ved reelle sublukseringer. Men, dette er ikke et vanlig fenomen, akkurat som Vleeming påpeker. Smertene kom i dette tilfellet brått, uten forvarsel, og ble også borte like brått.

Konklusjon

Til tross for at dette er et viktig tema, har denne artikkelen vært seig å skrive, og er antakeligvis tørr å lese. Det er såpass mye viktig forskning som måtte med, mange viktige sitater, og mange detaljer. Ja, bekkenleddproblematikk er et område hvor detaljene spiller meget stor rolle, og vi har derfor forsøkt å drøte og fremheve disse etter beste evne.

Her kommer konklusjonen, punktvis.

  1. Holdningen og bevegelsesmønstret vårt må fremme iliosacral force closure, for å korrekt belaste bekkenleddet.
  2. Henging til en side, og utflatning av korsryggen slik som ved posterior bekkentilt (holdning), medfører kontranutasjon og redusert force closure.
  3. Korrekt lumbosacral lordose (pubis vertikal eller litt bak ASIS), og en jevn holdning fra side til side, fremmer følgelig force closure og normal sacralnutasjon under belastning.
  4. De fleste musklene som enten passivt eller aktivt nuterer sacrum, er rotasjonsmuskulatur, og vil kun stimuleres adekvat dersom god rotasjon forekommer i gangemønsteret.
  5. Hengemønstret er ofte sekundært til perifer skade i hofte, kne eller ankel, som i så tilfelle må adresseres før eller samtidig med IS-problematikken.
  6. Opptrening av IS-stabiliserende muskulatur må skje sekundært eller parallelt med holdnings- og bevegelseskorrektiver.
  7. Primærmuskulatur som medfører sacralnutasjon er psoas, transversus abdominus, intern & ekstern oblique, gluteus maximus, multifidus og erector spinae.
  8. Primærmuskulatur som reduserer force closure, er iliacus, rectus femoris og sartorius.
  9. Manipulasjon av IS, er i realiteten manipulasjon av torsjoner mellom de to innominatene. Korrigeringene vil ikke vare om muskulaturen som stabiliserer ilium ikke adresseres.
  10. En sjelden gang, forekommer reelle IS-sublukseringer. Manipulasjon er høyst virkningsfullt i så tilfelle, utført av en sertifisert og dyktig terapeut.

Kjetil Larsen is a Corrective exercise specialist and is the owner of Training & rehabilitation. He specializes in the treatment of chronic pain and has developed several distinctive protocols both with regards to diagnosis and conservative rehabilitation of difficult conditions. Kjetil has also published several peer-reviewed studies on musculoskeletal and neurological topics. Full biography

Dette innlegget har4 kommentarer
  1. Hei, og takk for finn gjennomgang av mye fin litteratur, men allerede her begynnere det å skurre for min del “Til tross mange eksisterende IS-studier, påstår noen (oftest innenfor smerteforskningsmiljøet) at bekkenleddproblematikk er en myte, da leddet er meget sterkt og kraftig, og fordi studier har vist at det tåler enorm motstand. Men, er dette realistisk – er det så enkelt?” – Et veldig viktig spørsmål du stiller! Men det høres også ut som om du neglesjerer den siden av vitenskapen (den smertevitenskaplige) mens skriver (veldig godt!) om den anatomisk/(bio)mekaniske, er dette bevist?
    Jeg tenker blant annet den siden av forskningsmiljøet hevder motsatt av deg, blant annet han her LENKE SLETTET

    er han derre paul ingram: LENKE SLETTET

    Uansett, takk for en fin gjennomgang og en påminnelse på å ha med differensial diagnostikk av bekkenledd smerter.

    Bente

    1. Hei Bente, og takk for hyggelig kommentar!

      I og med at de fleste “smerteforskerne” er anti biomekanikk 98,9% av tiden, og mine artikler er 98,9% biomekanikk, så er det vel ganske tydelig hvor landet ligger.
      Jeg slettet lenkene dine, ønsker ikke at de refereres til mitt nettsted. Når det er sagt; her er mitt tilsvar på spørsmålet ditt – Det er selvsagt ikke første gangen jeg blir spurt om dette 🙂

      https://www.facebook.com/KLREHAB/posts/1746596132277764

  2. Hei!
    Tusen takk for en god og detaljert artikkel! Jeg sliter mye med problemer i bekken som følge av en traume for over 20 år siden da jeg var i en rideulykke og fikk 4 brudd fremme i bekken og skade på symfysen (bilateral fractur i rami pubis, høyre symfysedel anteriort luxert). Ikke lett å komme til god behandling/opptrening for slike spesielle skader. Kommer til å prøve de øvelser du viser her!

    1. Hei May-Liss, takk for din kommentar.

      Kjedelig å høre at du har smerter. Ofte gror skaden i seg selv, dvs. bruddskadene, relativt fint. Men traumatiske hendelser skaper ofte motorisk dysfunksjon, og disse må identifiseres konkret. Jeg mistenker derfor at motorikken er problemet som skaper smertene dine. Det kan være muskelrelatert, holdningsrelatert, etc.

      Prøv gjerne øvelsene. God bedring.

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert. Obligatoriske felt er merket med *