skip to Main Content
Dine Knesmerter Kan Stamme Fra Skjev Oppstilling Mellom Legg Og Lår

Dine knesmerter kan stamme fra skjev oppstilling mellom legg og lår

Knesmerter kan for mange virke uoverkommelig. I følge noen studier, har forekomst av knesmerter økt dramatisk over de siste 20 årene [Nguyen et al 2011], og det anslås at opp mot 25% av voksne sliter med hyppige knesmerter. [Jinks et al 2002]. Også andre kroniske smerter øker [Freburger et al 2009], spesielt i den vestlige verden. Kan det være en sammenheng her?

Hvis du har lest mine andre artikler, så vet du at jeg kobler de fleste problemer opp mot dysfunksjonell holdning og bevegelse. Denne artikkelen skal ta for seg de mest vanlige feilstrukturene og bevegelsene jeg ser hos mine klienter med knesmerter, og hvilke indikatorer jeg bruker i undersøkelsen.

Mange mener at knesmerter’s hellige gral, altså løsningen på alt, er å styrke VMO (Vastus medialis obliquus). I denne artikkelen vil jeg også forklare hvorfor jeg mener at dette i beste fall er en halvsannet.

Bakgrunn og innledning

Først, enda mer om skadeprevalens. Dette er litt teknisk, men er greit å ha klart før vi går videre.

I dette øyemed er medial meniscusskader det hyppigst dokumenterte problemet, som forekommer mye oftere enn den laterale delen. Dette i følge United States National Library of Medicine. Doktor Zanetti (et al, 2003) viser i sin studie, et forhold på cirka 3:1 mellom medial og lateral meniscusskade-prevalens.

meniscus-posterior-horn[1]

Robinson (et al, 2011) viser et mye kraftigere skadeforhold i ‘favør’ av den mediale meniscus. Det kommer også flere interessante data her, som vi skal ta med videre i artikkelen. For det første, er mediale meniscus mer mye utsatt enn den laterale. I tillegg ser vi at det er den bakre tredjedelen av medial meniscus og den ytre tredjedelen av den laterale oftest skades, noe som er relativt gode nyheter, da de ytre meniscusdelene har mye høyere bldtilførsel og dermed større sjanse for å gro av seg selv. Lateral meniscusskade er også vanligere hos kvinner.

Results: Data was complete for 724 patients (517 male and 207 female [m:f 2.5:1]). The mean age was 48 years (range 10 to 87 years). Mean duration of symptoms was 8 months.

54% of meniscal tears were medial, 12% lateral and 10% bilateral. Patients with a lateral tear were significantly younger (45 Vs 51 yrs, p<0.001).

The most common type of medial tear was a flap tear (34%), followed by horizontal cleavage tears [HCT] (18%). The posterior 1/3 is the most common position. Laterally the tear morphology shows HCT comprising 25% and degenerative tears 17%, with the most common position a middle 1/3 tear. Lateral tears are more common in females (p<0.05)

Det skal sies at de forskjellige studiene jeg har kikket på, gjengir veldig varierende tall. Etter hva jeg kan se, er konsensusen kun at den mediale meniscus er mer utsatt enn den laterale, i noe varierende grad. Når vi har dette klart, går jeg allikevel videre til mine egne biomekaniske årsaksmodeller rundt ovennevnte.

Altså er det i de fleste tilfellene, noe som øker kompresjonen på den mediale bakre ytterkant av meniscus. Logisk sett tilsier dette at kneet må være i en relativt varus-stilt vinkel, altså hjulbeinthet, og at tyngdepunktet er vinklet mot det bakre horn av den mediale meniscus, slik som ved hyperekstensjon uten overdreven bakoverglidning av tibia, og/eller lateral rotasjon av tibia. Dette vil også legge press på LCL, og PCL.

oa3a[1]

I det laterale tilfellet, vil en valgus, eller kalvbeint stilling av kneet føre til økt press på den laterale meniscus. Det vil også øke belastningen på MCL. Bellabarba (et al, 1997) fant ut at av alle de dokumenterte lateral meniscus-skadene de undersøkte, var ACL i 56% av tilfellene også affisert. Dette kan tyde på at anterior glidning av tibia er annet viktig forhold å ta hensyn til, utover valgus. Ford (et al, 2003) studerte prevalensen av valguskollaps i knærne mellom gutter og jenter, og fant at jentene var mye mer utsatt. Jeg tenker derfor at dette forklarer økt forekomst av MCL og lateral meniscusskade hos kvinner. Jeg klarte ikke å finne en prevalensstudie som koblet MCL til lateral meniscus, men jeg fant i det minste en interessant studie som avkreftet det påståtte forholdet (Unhappy triad) mellom MCL og medial-meniscusskader [Stein et al, 2011].

da2c8ff10[1]

Fra mitt eget biomekaniske synspunkt og vurderingsevne, er punktene ovenfor meget sannsynlige.

Funksjonell anatomi

Alle muskler i kroppen er selvsagt viktige, men det er noen jeg ofte finner mer involvert i dysfunksjon enn andre. Dette kan stamme fra noe vi kaller reciprocal inhibisjon, som i henhold til Sherringtons lov betyr at antagonisten til en hypertonisk agonist, refleksivt inaktiveres/inhiberes [Sherrington et al 1907]. Professor Vladimir Janda har snakket mye om dette i sine artikler. I praksis kan dette bety at en stram hoftebøyer inaktiverer setemuskulaturen, som er et typisk mønster jeg ofte finner ved bruk av muskeltestingsprotokollen NeuroKinetic therapy. Også synergister kan kompensere for strukturer på lignende måte, slik som at piriformis tar over som hofteekstensor og lateralrotator for gluteus maximus. Dette er mer eller mindre oppskriftseksemplet på piriformis syndrom.

Kneet

A00221F02[1]

La oss starte med å se på selve kneet. Kneet er i prinsippet et hengsleledd, men leggen kan rotere på lårbeinet og omvendt. Dette spesielt under knefleksjon.

Inne i kneet har vi fremre og bakre korsbånd. Fremre korsbånd begrenser overdreven fremoverglidning av tibia i forhold til femur, mens det bakre hindrer overdreven bakoverglidning. I tillegg har vi det mediale (innside) og laterale (utstide) leddbånd, som hindrer overdreven medial eller lateral translasjon(glidning) av partene.

Kneskålen glir i et spor i femur, som kalles patellar groove, og er festet videre i tuberositas tibiae som er patellas senefeste i leggen. Legg merke til at det er en klump hvor denne festes. Vi skal komme nærmere inn på hvordan man kan sammenligne oppstilling mellom femur og tibia senere, ved å se hvordan patella ligger i forhold til tuber tibiae.

På toppen av tibia ligger meniscus, med sine to halvdeler. Først og fremst har vi den mediale og laterale side. Deretter, deles partene opp i tre, hvor vi har fremre og bakre horn av begge meniscushalvdelene. Det er også en mellomdel. Det er greit å vite at tibiaplatåets vinkler er veldig individuelle, noe som betyr at enkelte kan være mer eller mindre utsatt for en spesifikk abnormalitet enn andre. Hvis den mediale halvdelen ligger lavere enn den laterale, vil dette eksempelvis føre til noe høyere toleranse av varus-stilling enn hos andre. … Og mindre, om det er motsatt. [Matsuda et al 1999].

Fordi kneet stort sett henglser etter muskulaturen oven og nedenifra, er det en slave for føttene og hoften. Det er harmonien mellom disse som vil påvirke kneet i størst grad. Det er allikevel én muskel av spesiell betydning som er festet i selve kneet, og det er popliteus.

popliteus0612[1]

Popliteus er en relativt liten muskel som sitter dypt inne, øverst i leggen. Den er festet medialt i tibia og lateralt i femur, og vil med dette kunne innrotere tibia eller utrotere femur, alt etter hvilken av de to som er fiksert. Fordi dens nedre festepunkt er noe anteriort for utspringet, vil den også bidra til noe knefleksjon, samt hindre overdreven posterior translasjon av tibia, sammen med PC. Den er også en del av Myers’ «Deep front line«, og kan med potensiale kompensere for disse strukturene.

Når tibia befinner seg overdrevent utrotert i forhold til femur, kan dette meget ofte tyde på svakhet i popliteus. Enda vanligere, finner jeg at tibia er for innrotert, noe som kan tyde på overaktivitet av blant annet popliteus. I følge skaperen av NeuroKinetic Therapy, David Weinstock, vil popliteus trekke seg sammen opp til 300% etter kneoperasjoner, noe som utvilsomt vil føre til at leddet låses i medialrotasjon. Popliteus finner jeg ofte involvert i meniscusskader og andre kroniske knesmerter.

Hofte

muscles-of-hip[1]

Muskulaturen i hoften vil også ha influens på kneleddet. De mest interessante musklene er kanskje tensor fascia lata, piriformis og gluteus maximus.

Gluteus maximus er den mest kjente: Setemuskulaturen. Den fungerer som en hofteekstensor, det vil si at den drar femur bakover, samt en lateral rotator av femur. Ofte er denne muskelen svak, på grunn av dårlig holdning og feil bevegelsesmønster. Dette kan føre til at piriformis overtar som hofteekstensor og lateral-rotator, noe som vil føre til at femur roterer overdrevent lateralt i gangen, altså duck walk.

Ovennevnte eksempel må ikke føre til overarbeid av piriformis. Det kan også forekomme at tensor fascia lata istedet tar over som en hoftebøyer. Dette kalles antagonist dominans, altså at en muskel med motsatt funksjon tar over for den inaktive muskelen. Dersom tensor fascia lata er overaktiv, vil dette trekke unormalt mye i tractus iliotilialis (det infamøse IT-båndet) og dermed, med potensiale, overdrevent utrotere tibia ettersom det festes lateralt på tibiahodet.

Forøvrig er tensor fascia lata en meget allsidig muskel, med stort potensiale for kompensasjon. Den fungerer som en hoftefleksor, abduktor, medialrotator og som nevnt vil den også passivt påvirke leggens abduksjonsvinkel og lateralrotasjon via tractus. Tensors overgang til tractus ligger rett over store trochanter, og disse strukturene er ofte involvert ved trochanter bursitt.

image017[1]

Et litt mer detaljert bilde av båndets festepunkt. Lateralt vil altså tractus stabilisere kneet og stoppe uønsket bevegelse side til side. Det er dermed en hjelper til  det laterale ligament (LCL). Legg også merke til bursaen, eller slimposen som ligger på det laterale femur, som har i oppgave å advare oss når tractus glir med for stor friksjon over det laterale femur (runner’s knee – mer om dette senere). Stramhet i tractus kan også føre til valgus av knærne, også kalt kalvbenthet på godt norsk. En valgus-stilling av kneet vil øke friksjonen på den mediale meniscus. Det vil også hindre overdreven adduksjon (innoverføring), eller varus (hjulbeinthet – utoverføring).

Det er viktig å merke seg at tractus iliotibialis i seg selv bare består av bindevev. Dette er ikke en muskel, og det er ikke noe poeng i å strekke IT-båndet. IT-båndet trekkes derimot i begge ender av både tensor fascia lata (bokstavelig oppspenn laterale fascie), gluteus maximus, peroneus og tibialis anterior. Studier viser at opp til 30% av sammentrekningen fra en muskel overføres via bindevevet [Huijing et al 2003], og vi kan da forstå hvordan overaktivitet i ovennevnte muskler kan føre til ‘kronisk’ stramhet i it-båndet, på den laterale linje.

Medialt, som sett i bildet over hoftemuskulatur, ser vi at gracilis stabiliserer tibia i frontalplan (innover/utover). I tillegg til å være en adduktor, er det også en medhjelper til det mediale ligament (MCL). Som en slags motsatt av tensor fascia lata og tractus iliotibialis, vil denne hindre overdreven valgus av knærne men kan også være en rollespiller dersom kneet er i varus-stilling.

Adduktormuskulaturen utover gracilis har også viktige roller forbindelse med medial stabilisering og rotasjon av femur. I motsetning til gracilis, festes disse mellom det proksimale til distale femur, og fremmer derfor økt valgus i kneet og medialrotasjon av femur. Jeg finner ofte nedsatt funksjon av disse musklene, og det kan medføre varusstilling samt overdreven lateralrotasjon av femur.

Lår

F08.23.L.150

Går vi videre til selve lårmuskulaturen, har vi flere interessante funksjoner som det er nødvendig å kjenne til.

Sartorius er en hoftebøyer med utspring fra ASIS, som står for fremre øvre bekkenkant, og feste medialt på tibia. Denne spesielle muskelen vil både flektere hoften, lateralrotere femur og medialrotere tibia. I valgustilfeller, eller hvor tibia er overdrevent utrotert i forhold til låret, er sartorius en nøkkelspiller da den direkte motvirker dette. Men, den kan også være med på å forårsake trøbbel dersom leggen allerede er for innrotert.

Vastus medialis obliquus, eller ‘teardrop’-muskelen som kroppsbyggerne kaller den, sitter medialt på fremsiden av låret. Denne er med på å trekke patella medialt, og stabiliserer denne i sporet. VMO har en viktig rolle, men i min erfaring hjelper det absolutt ikke å korrigere VMO dersom utgangspunktet, altså leggens posisjon, i bunn og grunn forblir uendret.

Rectus femoris er den eneste muskelen som er festet fra bekkenet og ned til patella. I tillegg til å være en hoftebøyer og kneekstensor, har muskelen viktige roller i forbindelse med stabilisering av hoften og anterior translasjon (fremoverglidning) av tibia i kneleddet. Den motvirker posterior rotasjon av bekkenet under kontraksjon, som er ekstremt viktig for rygghelsen. Den vil også motvirke overdreven posterior translasjon (bakoverglidning) av tibia. Av og til finner jeg at leggbeinet hos pasienten ligger for langt anteriort, og dette fører til økt stress på ACL og patellasenen. Rectus femoris kan være delvis skyldig her.

Av hamstrings har vi to grupper, de som roterer leggen inn, og de som roterer den ut. Disse musklene er primært involvert i hofteekstensjon og knefleksjon, men som vi kan se fra illustrasjonen er semimembranosus og semitendinosus festet medialt i tibia, mens biceps femoris festes lateralt. Personer med overdreven inn eller utrotasjon av låret under gange, vil ofte favorisere en av disse gruppene. Det er derfor ofte viktig å sørge for at muskulaturen jobber jevnt, ved å innlære god og jevn gange. En annen meget viktig rolle hamstrings har, er å motvirke trekkreftene fra quadriceps. Hamstrings vil på grunn av sine utspring og festepunkter, føre til posterior translasjon av tibia. Det vil si at det er potensiale for både hindring av overdreven anterior translasjon og forårsakelse av posterior translasjon.

Det høres mer komplisert ut enn det egentlig er. Bildeinformasjon kommer senere i analyse- og korrigeringsdelen.

Legg

Posterior_muscles_of_leg

I leggens hovedmuskulatur, er det gastrocnemius som er av størst betydning for kneet. Gastrocnemius er kraftige to-leddsmuskler som både plantarflekterer anklen og bøyer kneet. Den laterale delen av gastrocnemius vil bidra til noe pronasjon av foten, og den mediale til supinasjon. I tillegg, da de er festet i femur, vil de til en viss grad trekke det bakover, noe som passivt kan føre tibia anteriort for femur og nok en gang øke stress på ACL og patellasenen. Gastrocnemius er mest aktive når låret er strakt, og muskelen er i strekk.

Mellom soleus og popliteus går tibialis-nerven, som er en gren av isjasnerven, samt blodtilførsel til leggen. Betydelig stramhet (inkl. hypertonisitet) i leggene kan føre til kompresjon av både nerve og arterien, noe som kan oppleves ved strålende nervesmerter bak kneet, kalde føtter, og til og med isjas-lignende symptomer helt opp i seteområdet.

Fot

deep calf

Les: Peroneus og fibularis brukes litt om hverandre. Det er de samme musklene, men peroneus er mer brukt. Fant ikke noe bedre bilde, og derfor ble dette brukt.

Fotstillingen er viktig, da supinasjon av foten blant annet fremmer innrotasjon av tibia og kne-varus, mens pronasjon fremmer utrotasjon og kne-valgus.

Peroneus/Fibularis longus og brevis er hovedmuskulatur for pronasjon av foten, i noe samarbeid med flexor hallucis longus (storetå-bøyeren). Som nevnt vil disse pronere foten, hælen, utrotere leggen og føre kneet inn i en relativ valgus-stilling. Når peroneusmuskulaturen blir for stram og/eller hyperton, enten på grunn av kraftig overarbeid eller svakhet, kan dette i tillegg føre til compartment syndrom, som innebærer irritasjon av peroneusnerven. Noen ganger merkes dette ved lyning bak kneet når en setter seg ned på huk. Hvis du sliter med underpronasjon (supinasjon), og allikevel har compartment-irritasjon av peroneusnerven, så er det sannsynlig at muskulaturen er svak og behøver opptrening. Når man evaluerer peroneus’ funksjon ut i fra fotens utseende, er det veldig viktig å kontrollere hælens pronasjon. Ofte ser jeg at fotbladet pronerer, men at hælen er supinert. Med andre ord en hæl låst i supinasjon, med et fotblad så svakt at det kollapser i en tilsynelatende pronasjon.

talus 2d

Flexor hallucis longus har  flere interessante oppgaver som støtter ovennevnte. Fordi den festes medialt under storetåen og lateralt på leggen, bidrar den både til å heve fotbuen og å opprettholde jevn pronasjon av hælen. I tillegg er dette den eneste muskelen som ligger i et spor på baksiden av talus, og presser talus fremover. Flexor hallucis longus er derfor en viktig muskel både for fot, ankel og knefunksjon. Jeg finner ofte denne muskelen involvert i låsninger av ankelleddet, hvor den enten svekkes på grunn av svakhet i extensor hallucis (som passivt trekker i flexor-senen), eller generell svakhet i selve flexor hallucis longus. Dette fordi talus ikke presses frem via aktivt eller passivt trekk i longus-senen, og dermed faller bakover, og krøller til arthrokinematikken.

På den andre siden, har vi tibialis posterior. Denne muskelen har utspring midt på leggen og festes medialt under fotbuen. På grunn av dette, vil den heve fotbuen, adduktere foten og innrotere leggen, altså supinere foten. Tibialis posterior kan sammen med popliteus være av betydning dersom tuber. tibialis er for utrotert i forhold til patellas midtpunkt. Overdreven sammentrekning av tibialis posterior kan også føre kneet inn i en varus-stilling, noe som kan føre til at både MCL og den mediale meniscus overbelastes.

Analyse og korrigering

Grunnholdning

Det første jeg ser etter når jeg har kunder med knesmerter, er holdningen. Vanligvis opplever jeg at disse kniper eller henger på knærne i holdningen, slik som i bildet nedenfor. Når hoften klemmes frem og roteres posteriort, og knærne låses bakover for å bevare et nøytralt tyngdepunkt, fører dette vanligvis til supinasjon av føttene og utrotasjon av låret, samt inaktivering av adduktorene. Grunnen er først og fremst at hoftebøyerne settes konstant i strekk, og disse lateralroterer femur. Som en kontring til denne lateralrotasjonen, vil kroppen innrotere leggen og supinere foten. Et konstant lateralrotert femur vil som regel – men ikke alltid – føre til inhibisjon av adduktorene.

Dette er en kombinasjon som setter kneet i en maksimalt medialrotert stilling, som over tid vil øke kompresjonen og rigiditeten i leddet. Før jeg begynner å jobbe med selve kneet, vil klienten derfor ledes inn i en optimal bekkenstilling, og knærne åpnes med ~5mm slik at de ikke presses inn i hyperekstensjon. Tyngdepunktet tas vekk fra hælen og plasseres «midtfot», slik at både  quadriceps og gastrocnemius kan dele på byrden av kneets hvilestilling. Dette frigjør lårene fra konstant lateralrotasjon, samt reduserer overanstrengelse av quadriceps eller legger og øker dermed sannsynligheten for at eventuelle korrigeringer vellykkes.

I tillegg må føttene sjekkes for overdreven pronasjon og supinasjon, ettersom dette i stor grad endrer både graden av ab-/adduksjon og rotasjon i kneleddet.

Husker du resonnementene rundt skadeprevalensen, innledningsvis? Jeg har dessverre ingen muligheter til å ta MR av alle mine kunder med knesmerter, men i neste avsnitt vil jeg ta utgangspunkt i de nevnte biomekaniske faktorene når sakens kjerne legges fram, og forhåpentligvis redegjøre på en logisk måte hvorfor jeg anser mine slutninger som korrekte.

Jeg viser til holdningslenken som ble koblet i begynnelsen av artikkelen.

Sway_Back1[1]

Korringeringsoversikt

Anterior translasjon av tibia: Rectus femoris, vastus medialis, vastus lateralis, vastus intermedius
Posterior translasjon av tibia: Hamstrings medial og lateral,
Posterior translasjon av femur: Gastrocnemius medial og lateral,
Medialrotasjon av tibia: popliteus, sartorius, mediale hamstrings, vastus medialis, gracilis, peroneus
Lateralrotasjon av tibia: Tensor fascia lata, lateral hamstring, vastus lateralis, tibialis posterior
Lateralrotasjon av femur: Piriformis & co, gluteus maximus, gluteus medius, sartorius, iliacus, psoas, lateral gastrocnemius
Medialrotasjon av femur: Tensor fascia lata, adduktorene (eks. gracilis), gluteus minimus, medial gastrocnemius,
Adduksjon av kneet: Peroneus, adduktorene (eks. gracilis), tensor fascia lata
Abduksjon av kneet: Sartorius, gracilis, tibialis posterior, gluteus minimus & medius,

Anterior translasjon av tibia

Ved anterior translasjon av tibia, vil altså denne gli fremover i forhold til femur. Dette vil for det første, føre til økt stress på patella-senen. Sekundært, på grunn av endret trekkvinkel, vil senen gni hardere inn mot bursa infrapatella og potensielt irritere denne. Dette er en typisk årsak til irritasjon under kneskålen, i seneområdet. Det kan både være økt stress på senen, og bursaen som irriteres. I tillegg, ved at tibia flyttes anteriort, vil ikke lenger femur plasseres jevnt på meniscus. Dette kan føre til raskere utslitning og skader av de bakre meniscushornene, forutsatt at leggen ikke er særdeles inn eller utrotert, og at meniscus belastes jevnt både medialt og lateralt (lav/ingen varus/valgus-stilling)

knee%20bursitis[1]

Her ser vi at tibia har glidd nesten 9 mm frem, i forhold til femur. I samme bildeserie, ser man også at fremre korsbånd (ACL) er avrevet sammen med en lateral meniscus-skade, altså alle tegnene på valgusknær og sannsynligvis overdrevent anteriort trekk fra rectus femoris. Man trener heldigvis ikke å ta MR for å kjenne om tibia ligger anteriort for femur: Få pasienten inn i en helt strak knestilling, men uten at det knipes i lårmuskulaturen. Det skal være en avslappet ekstensjon. Palper nå mellom overgangen til tibiaplatået, hvor det bør føles en relativt lett overgang, hvis disse ligger i god oppstilling til hverandre. Dersom tibia har glidd anteriort, vil tibiaplatået ved palpasjon føles mye mer prominent.

anterior+tibial+translation.IMG+0[1]

I ovennevnte tilfelle, hvis vi kun tar hensyn til fremoverglidningen av tibia og ikke valugs eller øvrige skader, vil symptomene vanligvis fremvises ved ømhet rundt tibiaplatået og i patellasenen. For å få tibia tilbake i normal stilling, må vi finne ut hvorfor tibia har glidd anteriort. Er det stramhet i rectus femoris? Svakhet i hamstrings? Kniper vedkommende quadriceps i holdningen? Alle disse elementene kan være relevante, og må kontrolleres.

Typiske funn, i min erfaring, er at rectus femoris er svak og dermed refleksivt strammer seg inn. I tillegg kan redusert aktivitet i av hamstrings i gange eller øvelser føre til at disse ikke motstår quadriceps’ trekk i tibia (anterior shear forces) [Aune et al 1995]. Ved å styrke og strekke rectus femoris, samt styrke hamstrings og inkludere disse i gangen ved å øke hofteekstensjon, kan tibias posisjon normaliseres.

Posterior translasjon av femur

En ny og ne kan man oppleve et prominent tibiaplatå, altså tilsynelatende anterior glidning av tibia, og hyperekstensjon av kneet. Dette skjer vanligvis dersom gastrocnemius har ført femur bakover. I et slikt tilfelle kan både ACL og PCL være utsatt, og proloterapi av disse kan være behjelpelig dersom de ikke allerede har røket. Vurderes i forhold til graden av hyperekstensjon og dersom aktiveringsøvelser over tid ikke fører til adekvat endring av tibias posisjon.

Også her vil det være nødvendig å aktivere og styrke hamstrings, men (antakeligvis) ikke quadriceps. Bløtvevsarbeid på gastrocnemius kan være behjelpelig som et supplerende tiltak.

Fremgangsmåtene er altså relativt ukompliserte, dersom grunnanalysen er korrekt.

KneeACL1

Posterior translasjon av tibia

Jeg synes det er greit å bruke illustrasjoner som ikke alltid overdriver tegnene en skal se etter, da det kan mislede behandleren å forvente ekstreme funn. I bildet under ser vi en mild hyperekstensjon av kneet. Dette er nok til å fortelle oss noe om muskelaktiveringen til personen det gjelder, og lede oss på rett spor.

Hvis vi igjen palperer overgangen fra patella og over det tibiale hodet, eller plateået, vil man føle alt fra en lett overgang til et søkk ned, over på tibias fremre flate. Dette indikerer bakoverglidning av tibia i forhold til femur.

hyperextension[1]

Det er flere problemer involvert i posterior tibialtranslasjon, enn anterior, blant annet på grunn av patella. Når tibia glir langt nok bak, vil dette føre til økt friksjon når patella beveges i femurs spor, og potensielt slite ut brusken på femurs og kneskålens kontaktflater. Dette er et scenario med mye større sannsynlighet for alvorlige plager. I likhet med en fremoverglidning, vil posterior translasjon av tibia nok en gang føre til at femur belaster meniscus utenfor optimalt område, men her på fremre flate, det fremre meniscushorn. Bakre korsbånd (PCL), har som nevnt tidligere i oppgave å hindre overdreven posterior translasjon av tibia. Dette MR-bildet viser et tydelig posteriort tibia og medhørende avrivning av PCL.

32383tn[1]

I et slikt tilfelle, må personen det gjelder først slutte å henge på knærne. Dette er hoved-driveren for hyperekstensjonen. I tillegg bør gastrocnemius, den øvre leggmuskelen, involveres mer i stående hvilestilling ved å vektlegge midtfot fremfor hælen, da dette vil bidra til at femur trekkes bakover. Sekundært, vil opptrening av quadriceps, spesielt rectus femoris, bidra til anterior translasjon av tibia. I løpet av noen uker, bør dette ha initiert en normalisering av oppstillingen mellom tibia og femur, slik at flatene belastes riktigere.

Overdreven rotasjon av tibia

Jeg bruker hovedsakelig tre fremgangsmåter for å analysere og identifisere kneets stabiliseringspunkt og tilgjengelig rotasjon.

  1. Med personen stående, kontroller posisjonen av tuberositas tibiae, til patellas midtpunkt.
  2. Gjør det samme liggende.
  3. Med personen liggende på ryggen, flekter så hoften og kneet til 90°. Fikser deretter femur ved hjelp av den ene hånda. Med den andre hånda, roter tibia medialt, deretter lateralt. Bruk så tuber. tibiae som utgangspunkt for å vurdere reell rotasjon av tibia (ikke bruk foten som referanse). Personen som blir undersøkt må ikke knipe i muskulaturen, men være helt avslappet.

Fra maksimal medialrotasjon til maksimal lateralrotasjon, bør tuberositas tib. minst rotere lateralt ~30°, fra max. medialt utgangspunkt. Dr. Zarins (et al, 1983) målte opp til 70° totalt ROM (25 medial, 45 lateral), men jeg mistenker at de har brukt foten som referanse og ikke tuber tibiae, og derav målt større ROM. Poenget med denne testen er å vurdere kneets rigiditet, samt gi oss en ide om hvilke strukturer som kan stå bak hypo- eller hypermobiliteten.

Foreløpig har jeg ingen mål på hva jeg anser som hyperrotasjon i denne rigiditetstesten (#3), kun hypo.

Steg #3 (se bildet) er forøvrig også en måte å kontrollere kneet for meniscusskader på, og kalles McMurray’s test. Dersom du kjenner eller hører klunking, mest sannsynlig sammen med smerte, så kan dette indikere en meniscusskade. Mange meniscusskader gror av seg selv, og mange merker ikke skaden i det heletatt, så ikke få panikk riktig ennå.

mos5701.ryu.fig05[1]

Medialrotasjon av tibia

Vanligvis finner jeg personer med posterior translasjon av tibia, også med et ‘låst’ kne. Husker du popliteus’ diagonale fester, fra innledningen? Popliteus er nesten alltid involvert når kneet er låst, da dens konstante sammentrekning kan minne om å ‘skru sammen’ leddet. Dette vil medføre økt kompresjon i leddet.

Ved overdreven medialrotasjon av tibia, er det minst to og ofte tre tegn med i bildet. For det første, ved stående sammenligning av patella og tuber tibiaes posisjon, vil disse være sentrert, som i bildet nedenfor. Vanligvis også liggende. Deretter, ved undersøkelse av rotasjonsomfanget fra maksimalt medialt->lateralt, vil man føle rigiditet, og i min erfaring ikke være mer enn 10-15° total rotasjon tilgjengelig.

medial tuberosity

Når kneet låses i innrotasjon, være det permanent via stramhet i muskulaturen eller kun under belastning, vil dette uansett føre til endret arthrokinematikk. Under hofteekstensjon i gait, kreves noe lateral rotasjon i kneet før og under push-off, og mangel på dette lan gjøre at foten ikke får pronert adekvat. I tillegg vil det føre til varus i knærne, på grunn av den medfølgende supinasjon av føttene. Dette belaster den mediale meniscushalvdelen i stor grad, og dette er riktignok det scenarioet jeg oftest ser hos personer med langvarige kneproblemer.

Dersom personen har kneet medialrotert, som på bildet ovenfor, men det ikke anføres rigiditet under passiv rotasjon av leggen, er det antakeligvis føttene, altså supinasjon, som medialroterer tibia, og ikke popliteus. I et slikt tilfelle vil det være behjelpelig å aktivere peroneus-muskulaturen og storetå, da disse pronerer foten.

Dersom den anmerkes maksimal innrotasjon samt rigiditet i kneet, må det mer til. Jeg pleier å sette nåler i popliteus i denne situasjonen. Ved ekstreme tilfeller, kan det hende at både popliteus, sartorius og tibialis posterior får seg en runde. Sekundært, må muskulaturen som utroterer leggen aktiveres. Jeg viser til «korrigeringsoversikten» lenger oppe, hvor alt står skrevet opp som et referansepunkt. I størst grad, vil det være tensor fascia lata, adduktorene, biceps femoris og peroneusmuskulaturen som må aktiveres. Dette innebærer også gait-trening hvor foten må avlære sen overdrevne supinasjonen.

I dette tilfellet, fordi tibiae allerede er for innrotert, vil aktiverings- og styrkeøvelser av VMO kunne forverre problemene!

Vi må også – selvfølgelig – ha en måte å kontrollere sluttresultatet på. Her går vi igjen tilbake til oppstilling mellom patellas senter og tuberositas tibiae, hvor tuber. nå skal være 10-20 grader lateralrotert for patellas senter. Ved flektert rotasjon av tibia, bør også rigiditeten være bedret. Men hovedpunkt å se etter, er altså ny posisjon av tuber. tib. i forhold til patellas senter.

På bildet nedenfor har jeg tegnet det opp. Den sorte linjen viser omtrentlig patellas midtpunkt, og de blå strekene viser patellas ytterkanter. Den grønne viser tuberositas tibiaes optimale posisjon i forhold til patella – noen mm lateralt for patellas senter. Jeg pleier å si at den skal ligge 3/4 på patella, medialt til lateralt. Altså tredje kvadrant, om vi deler det opp slik.

OLYMPUS DIGITAL CAMERA

Lateralrotasjon av tibia

Noe sjeldnere, men ikke desto mindre plagsomt, er det når tibia ligger for utrotert i forhold til femur. Fremgangsmåten er lik, som ovenfor. Ved stående og liggende kontroll, vil tuber. tibiae befinne seg på den laterale kant, eller utenfor patella.

Start alltid med den stående analysen, før du går over på rotasjonsomfang i tibia. Jeg har nemlig opplevd et kne var både overdrevent lateralrotert OG låst. Dessverre for pasienten, hamret jeg popliteus med nåler før jeg oppdager dette 😉 Dette er allikevel et sjeldent tilfelle, og til vanlig vil rotasjonstesten hos disse fremvise massevis av ROM. Det som antakeligvis var tilfellet her, var redusert medialrotasjon – men jeg har riktignok bare opplevd dette én gang. Det er litt upresist å sammenligne tuber. tibiae med patella under knefleksjon, i min erfaring.

12191418_1651062028497842_2449019230007389414_n[1]

Dette fører følgelig til at patella glir skjevt i sporet, og da med potensiale for høy friksjon og utslitning av brusken på både kondylen, patellasporet og baksiden av patella. Enda verre blir det, om dette kombineres med et posteriort tibia, da patella både vil ligge hardere og skjevt i sporet. Også referert til som chondromalacia patella, eller patellafemoralt smertesyndrom (sistnevnte brukes litt her og der). Dette er også et tilfelle hvor artrose sannsynligvis vil kunne forekomme, der hvor slitasjen er størst. Dette gjelder også de andre scenarioene ovenfor, hvor det er gjentatt skjevgnissing av flatene.

knee_chondromalacia_diagnosis01[1]

I grove tilfeller av utrotasjon, er det vanligvis inaktivitet av popliteus som har skylden. Derfor bør ikke denne ‘hamres med nåler’, men styrkes. Sekundært vil overpronasjon kunne ytterligere utrotere leggen, og dette må sjekkes. I grove tilfeller må det foretas release av utrotatorene, slik som peroneus, tensor fascia lata og biceps femoris, men dette er sjeldent. Utrotasjonsproblemet stammer i min erfaring fra svakhet i antagonistene, og ikke bare stramhet.

Jeg mener at hovedfokus ved et utrotert tibia, bør være å aktivere popliteus, sartorius, gluteus maximus og vastus medialis,  samt bearbeide overpronasjon av foten ved å styrke tibialis posterior og anterior. Slutt resultatet bør være det samme som ved medialrotasjon av tibia, altså tuber/patellaforhold til 3/4.

Ofte vil man se en kombinasjon av rotasjon og anterior/posterior translasjon eller valgus/varus-stillinger. Bruk hodet og tenk biomekanikk – anvend korrigeringslisten ovenfor til å avgjøre hva som bør strekkes og hva som bør styrkes. Mine eksempler ovenfor er ikke skrevet i stein. Ikke ta for gitt at det du har gjort vil gi resultater, det må hele tiden kontrolleres ved hjelp av fremgangsmåtene jeg allerede har redegjort for.

Runner’s knee

Nok et vanlig problem, er runner’s knee. Også kalt iliotilbial band syndrome. Det kjennetegnes av brennende, lynende smerte på utsiden av kneet. Dette innebærer vanligvis en betennelse av bursa iliotibialis, som skyldes at ITB glir over denne med for høy friksjon (Ekman et al., 1994).

Ferber (et al, 2010) fant i en løpsundersøkelse ut at majoriteten av de plaget med ITBS, addukterte låret, innroterte leggen under gait.

The ITBS group exhibited significantly greater peak rearfoot invertor moment, peak knee internal rotation angle, and peak hip adduction angle compared to controls.

Ut i fra dette forstår vi at hofteadduksjon, medial rotasjon av kneet og supinasjon av foten, er kjennetegnet hos de med ITBS. Gir dette mening, strukturelt sett? Ja, absolutt. Når hoften addukterer under hofteekstensjon, setter dette mye større spenn i ITB. Kobler vi dette med en medialrotert og supinert legg, som vil føre til en varus-stilling av kneet og dermed presse bursa iliotibialis ytterligere mot det stramme ITB, kan vi forstå hvorfor dette fremprovoserer smertene.

Jeg ser ofte dette problemet i kombinasjon med, posterior bekkentilt. Når bekkenet roterer posteriort, vil ASIS heves, noe som ytterligere trekker i tensor fascia lata og potensielt inhiberer, altså inaktiverer denne.

Det interessante er at tensor fascia lata, selv om den kobles til ITB, ofte får skylden for problemet. Men, TFL er en abduktor av femur og lateralrotator av tibia, altså det motsatte av det vi ser hos den symptomatiske gruppen. Jeg anbefaler derfor å trene TFL, og ikke å gi den masse juling med foam-rollers og aggressive strekker, til tross for at dette dessverre er det vanlige tiltaket. Enkle abduksjonsøvelser for tensor fascia lata (abduksjon med innrotert femur, supinert fot og 20° hoftefleksjon), vil kunne føre til bedring av muskelfunksjonen. Også gluteus maximus festes inn i ITB, og kan bidra til oppstramming av dette. Denne styrkes og aktiveres ved å utføre hofteekstensjon uten å krumme korsryggen.

weak-glut-med

Normalt sett vil man tro at adduktorene er ‘sterke’ og abduktorene er ‘svake’ dersom klienten addukterer låret under gait. Men i min erfaring, finner jeg gjerne at kroppen velger å sette strukturen i den stillingen som den er svakest i. Det vil si at om låret abdukteres, gjerne ved å trekke tilte hofta opp på kontralateral side, vil stresset på ipsilateral abduktor reduseres. Det samme kan sies om adduksjon. Hvis ipsilateralt lår addukteres, kan dette tyde på svakhet, og at hoften er tiltet opp på samme side for å forenkle adduksjonsoppgaven. Jeg sier ikke at dette er noe som alltid er tilfelle, men er allikevel noe jeg ser ganske ofte.

LSS[1]

Det må derfor vurderes hvorvidt låret addukteres fordi adduktorene er svake, eller om det i virkeligheten er antagonistdominans, og svake abduktorer. Det vil si at låret ‘låses’ i adduksjon fordi abduktorene er svake. Fredericson (et al, 2005) fant ut at styrkeøvelser for gluteus medius, totalt løste symptomene for 22 av 24 personer utsatt av ITBS. I mine øyne kan dette bety at de fleste med ITBS addukterer låret på grunn av antagonist-dominans, det vil si svakhet i gluteuskomplekset og TFL. Men, det kan allikevel hende at de 2 siste (av de 24) var motsatt, og heller tiltet hoften for å forenkle adduksjon.

Jeg finner ofte svake adduktorer hos personer som ikke klarer å utføre øvelser, spesielt ettbeins, uten at lårene overdrevent addukterer. Jeg mener derfor at disse har en viktig rolle i forbindelse med stabilisering av femur under hoftefleksjon og ekstensjon.

Her er en god fremvisning av korrekt gangemønster.

Vanligvis opplever jeg at strukturelle forandringer vil trumfe muskulær bearbeiding. Det vil si at dersom en er flink med å optimalisere gange, unngå varusstilling av knær, adduksjon av lår, underpronasjon og å knipe bekkenet posteriort, vil disse problemene ofte løses av seg selv (Osar, Evan 2012: Exercise solution to common hip and shoulder dysfunction)

IliotibialBand_Small

Forverringen av runner’s knee, er den reelle formen for ITB-syndrom, hvor smertene føles hele veien fra trochanter og ned til det laterale kne. I følge Fairclough (et al, 2006), festes ITB’s fascie helt inn i femur og bistår med å hindre bøying og svekkelser av selve femurskaftet (C i bildet nedenfor). Dersom tensor fascia lata er for svak, og/eller låret addukteres overdrevent i gangen over tid, kan dette føre til så høyt stress i ITB at festet (C) i femur blir irritert. Dette kan forklare hvorfor noen opplever store smerter nedover det laterale femur, mens andre kun plages av laterale knesmerter.

iliotibial-band-syndrome-pain-pattern1

Løsningen er uansett den samme. Vi må opprettholde god struktur under bevegelse, som anvist i videoen og i holdningsartikkelen. I tillegg bør tensor fascia lata, adduktorene, psoas, rectus femoris gluteus medius, minimus og maximus styrkes. Altså alle musklene som har potensiale for å få låret ut av adduksjon, og medial tibialrotasjonsupinasjon. Foten bør pronere i adekvat grad, og peroneus-muskulaturen må bistå med lateral rotasjon av tibia.

Pes anserinus bursitt

Et noe sjeldnere problem, er pes anserinus slimposebetennelse.

Denne sitter medialt øverst på tibia, og fungerer som en friksjonsalarm når semitendinosus, gracilis eller sartorius av en eller annen grunn glir for hardt over den. De gangene jeg har sett dette, er det alltid snakk om medialrotasjon av tibia, og varusstilling av kneet. Av og til kan medial hamstring være mer involvert i hofteekstensjon enn den burde være, men det kan også være sartorius som overarbeidet i forbindelse med hoftefleksjon.

Ved å styrke gluteus maximus, tensor fascia lata, rectus femoris, psoas og bicep femoris, kan omkringliggende muskulatur bidra til optimal stabilisering av låret under gange. Motorisk opplæring bør også inngå i opptreningsprotokollen, hvor det kan brukes samme video som i runner’s knee avsnittet.

Det er spesielt viktig at normal pronasjon og lateral rotasjon av femur forekommer under hofteekstensjon.

 

pes-anserinus-bursitis-image[1]

Knesmerter ifbm styrketreningsøvelser

Les mer om dette HER

Konklusjon

For at kneet skal fungere optimalt, må strukturen være god. Ikke for inn eller utrotert, ei heller bak eller fremoverført.

Valgus og varus-stillinger fører til feilbelastning av meniscus, og er ikke ønskelig. Dette kan korrigeres ved med gait-endringer og opptrening av inhibert/svak muskulatur. Det samme gjelder dersom kneet er for inn eller utrotert. Jeg mener at en posterior bekkenstilling ofte er forgjengeren til mange av knesmertene jeg ser på klinikken, da dette endrer motorikken i hoften. Det er derfor (ofte) viktig å stabilisere bekkenet i en mildt anterior stilling, før en begynner med alt mulig annet.

Lær deg å stille fot og femur på linje, både diagonalt og med hensyn til abduksjon, når du trener. Dette for at kontaktflatene i kneet skal stilles optimalt under belastning, og for at muskulaturen kan aktivere som refleksivt. IKKE press knærne lenger ut enn storetåen, med mindre du pronerer kraftig (pronasjon kontrer abduksjon), og har en meget smal benstilling. Det finnes alt for mange dårlige fitness-råd der ute, som bare krøller til kroppens naturlige oppstillingsstrategi. Gjør deg selv en tjeneste, og vær varsom i forhold til hvilke råd du tar til deg!

Dette innlegget har2 kommentarer
  1. Jeg har lest din artikkel med stor interesse. Jeg har betydelige knesmerter, medialt på høyre fot, og har hatt det i ca. 15 år. Jeg er 60 år nå. Jeg skulle gjerne hatt en konsultasjon hos deg så raskt som mulig. Kan det la seg ordne?
    Vennlig hilsen
    Kjell Arne Røvik
    Planetveien 10
    9024 Tromsø

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert. Obligatoriske felt er merket med *